医院：中南大学湘雅医院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心
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病例资料
1.1 一般资料
患者13岁，女，因发现脊柱畸形4年入院。患者4年前发现脊柱畸形，并持续加重，无腰背部疼痛，无四肢麻木乏力及活动障碍等症状。
患者入院时身高131cm，体重29kg。无皮肤色素斑。无皮肤松弛。无异常增多的毛发。双肩不等高，躯干右倾。有剃刀畸形，腰椎活动度正常，四肢肌力V级，感觉正常。
1.3 辅助检查
患者X线示：脊柱以T5为中心向右侧凸，以L3为中心向左侧凸，以T4为中心向后凸。CT示各椎体形态基本正常，未见椎体融合、蝴蝶椎及半椎体。MRI未见髓内异常信号。肺功能检查提示患者重度限制性肺通气功能障碍。
1.4 诊疗方案及要点
a,b术前患者X线正侧位示患者冠状位主弯Cobb角为142.2°；c,d术前患者Bending位片，Cobb角为122.4°，柔韧性为13.92%；e经过湘雅阶梯递进式大重量Halo-股骨髁上牵引后，患者Cobb角降到88.2°，改善率为37.97%；f,g单纯后路矫形术后，患者Cobb角降到53.6°，矫形率为62.31%；h,i术后24个月随访，Cobb角为55.2°，无明显丢失；j-m患者外观、冠状位及矢状位平衡得到了极大的改善
根据患者术前相关影像学检查，患者主弯冠状位Cobb角为142.2°，其Bending位Cobb角为122.4°，柔韧性为13.92%，属极重度僵硬性脊柱侧凸范畴，且患者身体营养状况及肺功能极差，直接手术难度及风险极大，因此我们在术前对患者进行了湘雅阶梯渐进式大重量Halo－股骨髁上牵引。具体方法及注意事项如下：
②牵引重量增加遵循循序渐进原则，即初始重量为头颅及双侧股骨髁上各2kg，若患者无明显不适，每日各增加1～2kg，最大总重量可达身体质量的1/2。
④牵引过程中如出现颅神经症状、臂丛神经麻痹、二便功能障碍等情况，应立即去除牵引；症状消失后可采用间断维持牵引（开始牵引0.5h，休息0.5h），无症状出现逐渐增加牵引时间并密切观察神经功能情况；如间断牵引脊髓适应后则可继续持续牵引。
⑤牵引过程中如出现背部肌肉明显疼痛，可予热敷、按摩、口服止痛药等，如无明显改善则需考虑适当减轻牵引重量。
经过牵引以及营养支持等治疗，患者冠状位Cobb角降到88.2°，体重从原来的29kg增加到40kg，肺功能也得到改善，基本具备手术条件。
手术期间，维持Halo－股骨髁上牵引，并用体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）全程监测神经功能。取脊柱后正中切口，暴露后方结构并植入椎弓根螺钉等，充分松解挛缩的软组织及关节突关节囊，应用Ponte截骨技术及多棒技术进行脊柱矫形，矫形后SEP及MEP示患者肢体感觉运动正常。术后去除患者股骨髁上牵引后在监护下行双侧膝关节松解，以缓解因长时间牵引而可能引起的膝关节僵硬。术后复查示患者冠状位Cobb角降到53.6°。
患者因长期胸廓畸形而导致重度肺通气功能障碍，加之矫形手术及“剃刀背”切除改变了患者胸腔容积，在术后第三天出现血氧下降、心率增快并呼吸性酸中毒，在ICU经辅助通气、维持水电解质平衡等一系列综合治疗后，患者病情逐渐好转并转回普通病房。经术后2年随访，患者的矫形效果保持良好，末次随访患者冠状位Cobb角为55.2°，不仅外观畸形得到了完美纠正，而且身高增加了18cm。
02
讨论
我们提出的湘雅阶梯递进式大重量Halo－股骨髁上牵引能够起到化繁为简的作用，通过牵引，不仅可以使一个极大的侧凸变成一个相对较小的侧凸，降低手术难度，还可以有效防止并发症的发生。我们认为，湘雅阶梯递进式大重量Halo－股骨髁上牵引在辅助治疗极重度僵硬性脊柱侧凸的优势在于：
（1）这种牵引方式具有更大的牵引力量。大重量Halo－股骨髁上牵引的牵引力更直接地施加在脊柱上，能短时间内改善冠状面、矢状面畸形及躯干平衡，获得足够矫正力，使其各个方向分解所需牵引力量达到阈值，这个阈值可以理解为是该牵引力能使侧弯的顶椎和相应的凹侧产生位移或有效松动的最小牵引力，也是其他方法难以达到的，并通过对顶椎区及其临近节段挛缩的组织进行松解，较大幅度提高后路矫形术后的矫正效果，而且能延长脊柱、扩大胸廓容积。
（2）这种牵引方式使患者获得更有效的牵引时间，可24h维持牵引，而患者在睡眠情况下，肌肉相对松弛，牵引效果往往更好。睡眠牵引时可予以适当减轻，同时牵引过程中陪护及值班医护人员定期观察，根据白天牵引及神经功能情况对夜间牵引进行一定的预判。
（3）大重量Halo-股骨髁上牵引对于重度僵硬性脊柱侧凸的松解效果更好，主弯和次弯均能受力；由于大重量Halo-股骨髁上牵引的牵引力量大，时间长，可以使主弯区域内挛缩的软组织包括躯干肌、椎旁肌等获得有效的松解，同时主弯区域内每个间隙与节段均可以得到松解，从而释放出更多的活动度。
参考文献：略
专家简历
张宏其
医学博士、一级主任医师、教授、湘雅名医、博士生导师。现任湘雅医院脊柱外科主任、享受国务院特殊津贴专家、芙蓉学者特聘教授。
中国医师协会骨科医师分会首届、第二届副会长、国际脊柱侧凸研究学会（SRS）Active Fellow资深会员、《中国矫形外科杂志》副总编辑、中华医学会骨科学分会脊柱学组委员、湖南省“新世纪121人才”工程第一层次成员、湖南省高层次卫生人才“225”工程-首批学科领军人才（骨科学），中华医学会结核病学分会骨科专业委员会主任委员。
长期从事脊柱外科临床工作，在各种脊柱疾病的外科治疗方面，积累了丰富经验，尤其在脊柱侧弯、脊柱结核的外科治疗领域有很深的造诣。2004年始，牵头创建湘雅医院脊柱外科并任首任科主任；累计主刀成功完成各类复杂脊柱手术5800余例，在国内外首创“单纯后路病灶清除椎体间植骨融合术式”治疗脊柱结核，主刀完成的近3000例脊柱侧弯手术，迄今为止，仍保持着“零瘫痪、零死亡”的纪录（即尚无永久性神经、脊髓损害的病例），其例数、难度及疗效均稳居国内前列、达国际领先水平。
主持国家自然基金等国家级、省部级课题9项，以第一作者或通讯作者发表学术论文218篇(SCI66篇)；作为第一完成人，先后获：湖南省科技进步奖一等奖、二等奖、三等奖各1项、国家发明专利2项、实用新型专利4项；主编《脊柱畸形手术学》《脊柱结核手术学》和《脊柱结核单纯经后入路病灶清除椎体间植骨术——手术要点与技巧》各1部，担任国内外10余种核心期刊杂志编委、常务编委；培养已毕业及在读硕、博士研究生99人。先后7次在SRS年会、IMAST作大会发言。
主攻方向：脊柱侧弯、脊柱畸形、颈椎病、颈肩痛、腰腿痛、脊柱结核、脊柱肿瘤、人工椎间盘置换、微创手术、枕颈部畸形、椎体成形术。