9月13日肝胆外科的一份凝血六项检测结果:
*PT14.6s、*APTT*.**s、*FiB*.**g/L、TT79.2s、D-Dimer14.55mg/LFEU、FDP39.46mg/L。
PT、APTT、FiB结果前带*，当仪器结果前出现*时为仪器提示该结果可信度低，此时该如何分析？
0 2 案例分析
首先确认仪器、质控、样本等检验前质量合格。
然后查看仪器中凝血四项的凝血反应曲线：
PT提示“SlightCoagulation”即轻度凝固如图1；
APTT、FIB报“NoCoagulation”即无凝固反应分别如图2、3；
TT79.2s未报星号如图4。
图1 PT仪器检测结果
图2 APTT仪器检测结果
图3 Fbg仪器检测结果
图4 TT仪器检测结果
左右滑动查看更多
仪器是根据哪个数值提示凝固反应是轻度凝集or不凝集？
我们知道SysmexCS5100的检测方法是百分比检测法-凝固法：加入试剂后和发生凝固反应前的透射光强度视为的0%的光强度，而凝固反应结束后作为100%，计算在光强度达到50%的透射光强度时间作为凝固时间。查仪器参数发现仪器是根据凝固反应曲线的DH判断反应是“Slight Coagulation”or“No Coagulation”,而DH是凝固反应起始时的透射光强与凝固反应达到平台时（反应结束）透射光强的差值。各项目参数如下：
PT检测反应曲线的DH<60时提示“SlightCoagulation”、DH<50时提示“NoCoagulation”如图5；
图5 PT报“SlightCoagulation”or“No Coagulation”的DH界限
APTT检测反应曲线的DH<120时提示“SlightCoagulation”、DH<90时提示“NoCoagulation”如图6；
图6 APTT报“SlightCoagulation”or“No Coagulation”的DH界限
Fbg检测反应曲线的DH<40时提示“SlightCoagulation”、DH<25时提示“NoCoagulation”如图7；
图7：FBG报“SlightCoagulation”or“No Coagulation”的DH界限
此标本PT、APTT、TT凝固反应曲线的DH分别为54、0、0。在保证检验前质量的前提下仪器提示“NoCoagulation”时说明样本在仪器检测时间内未发生凝固反应，可报大于仪器检测上限即PT>100s、APTT>180s、TT>150s、FIB报小于仪器检测下限<0.5g/L。故该标本APTT>180s↑、TT>150s↑、FIB<0.5g/L↓。
PT*14.6s同时仪器提示凝固反应“轻度凝集”，而仪器提示PT凝固反应“SlightCoagulation”、“NoCoagulation”的DH值差值(60-50)为10，差值较低，该PT结果可信吗？为验证再去查患者病史及相关检验寻找线索。
患者：男,65岁；
主诉：间断右上腹绞痛4月余，每次疼约2小时，伴寒战、发热，自觉腹胀，有恶心、呕吐、腹泻，无呕血及黑便。
外院增强CT提示：肝脏多发低密度灶，肝门区囊性低密度影，淋巴管囊肿？。
9月12日入院。
检查：患者自发病以来，神志不佳，睡眠差，无饮食，无大便，尿色深黄，体重减轻约3kg。
既往史：间歇性跛行症状2年，左腿为著。10余年前有肠梗阻史，保守治疗恢复可，肝恶性肿瘤。
诊断：肝恶性肿瘤、梗阻性黄疸、肠梗阻病史。
患者入院第1日，精神差、断续语言、自述憋喘、腹痛。
查体：心率102次/分，呼吸18次/分，收缩压110mmHg，舒张压71mmHg，血氧饱和度94%。
实验室检查：
血常规：红细胞3.02×10^12/L↓、HGB98g/L↓、HCT28.6%↓、白细胞12.78×10^9/L↑、中性粒细胞绝对值11.66×10^9/L↑、血小板12.00×10^9/L↓（危急值）；
心脏损伤标志物：超敏Ｃ反应蛋白>20mg/L↑，肌酸激酶396U/L↑，肌酸激酶MB同工酶6.87ng/mL↑，肌红蛋白680.9ng/mL↑，氨基末端B型利钠肽前体640.7pg/ml↑，肌钙蛋白T0.025ng/mL↑；
肿瘤标志物筛查：癌抗原CA-199 105.40U/mL↑，癌胚胎抗原1333.30ng/mL↑，异常凝血酶原133.96mAU/ml↑；术前感染八项：阴性；
肝功能：
ALT：291.6U/L↑、
AST：794.3U/L↑、
AST/ALT：2.72、
ALP：299.0U/L↑、
r-GGT：306.9U/L↑、
CHE：2183U/L↓、
TBIL：299.23umol/L↑、
DBIL：214.44umol/L↑、
IBIL：84.79umol/L↑、
TP：55.7g/L↓、
ALB：26.9g/L↓、
TBA：76.3umol/L↑；
肾功能：尿素氮26.02mmol/L↑（危急值），肌酐122.1umol/L↑，评估肾小滤过率(血)53.213；
血气+离子+血氧+血糖+乳酸：pH7.442↑，乳酸(血气)13.1mmol/L↑；
凝血：凝血酶时间（TT）79.2s↑，活化部分凝血活酶时间（APTT）>180s↑，纤维蛋白原测定（Fib）<0.5g/L，D-二聚体试验：14.55mg/LFEU↑，纤维蛋白（原）降解产物测定：39.46mg/L↑，PT*14.6s↑。
用SysmexCA1500复测PT，此仪器检测的是散射光，当PT凝固曲线的DH<15时提示“NoCoagulation”，该标本凝固反应曲线的DH为9，仪器提示“NoCoagulation”如图8。
图8 CA1500PT仪器检测结果
同时按照试剂说明书手工检测PT、APTT、FIB、TT，观察样本凝固过程并记录凝固时间即PT、APTT、FIB、TT手工检测结果，APTT、FIB、TT结果与仪器结果相符，而PT检测在计时至100s时样本仍未出现凝块即无凝固反应，结合以上患者实验室检验结果：肝、肾、心脏多脏器功能衰竭，肿瘤病史。最终报告PT>100s↑、APTT>180s↑、FiB<0.5g/L↓、TT79.2s↑,D-dimer14.55mg/L FEU↑、FDP39.46mg/L↑，如表1。
表1 凝血最终报告
9月16日11:00患者心率32次/分，血压38/19mmHg,血氧饱和度30%，11:21患者呼吸心跳停止，大动脉触摸不到搏动，瞳孔散大5mm，对光反射消失，心电图呈等电位线，宣布临床死亡。
患者老年男性，梗阻性黄疸严重，入院后病情危重，结合患者病史、体征、实验室检查提示肝癌终末期、多器官功能衰竭、凝血功能不佳。因肝占位性病变、肝恶性肿瘤、恶性恶病质、梗阻性黄疸、肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、呼吸功能不全、凝血功能异常死亡。
0 4 讨论
患者PT14.6s并不高，为何提示轻度凝集？当PT检测凝固反应曲线的DH<60时仪器提示凝固反应弱，看反应曲线从反应开始至反应结束近似平直，因此取透射光强度达到50%时所用时间作为凝固时间（PT）可信度低；再结合CA1500、手工试验结果与患者状态：肝癌终末期出现多脏器衰竭,凝血功能不佳,PT可报大于100秒。
0 5 总结
患者凝血因子异常或使用抗凝药时检测凝血四项会出现仪器提示轻度凝固或不凝固的现象（仪器结果前带*）提示结果可信度较低，需重点分析。首先查看标本是否异常以排除检验前质量问题；再检查反应曲线是否异常，同时结合病史及治疗情况综合考虑，条件允许时可使用不同仪器复测及加测凝血因子，必要时可手工法检测验证仪器结果。
赵秀英主任点评
本文对一份肝胆外科肝脏晚期肿瘤患者的凝血检测异常进行分析。该患者凝血六项检测出现多个星号，提示该结果可信度低，在临床时有类似情况，本文作者从仪器反应原理，到患者临床状况及用药等几方面做了详细分析，并总结类似问题的解决方案，对临床凝血检验有一定帮助。