董明芬 宁波市鄞州人民医院
你是否抽血时，也遇到难搞的静脉，嘱病人握拳-放松-握拳-放松-握拳，最后血标本的量还是不够，这可把你急坏了！
怎么办？这时会有护士灵机一动……
嗯，先看看论坛站友提供的 2 个「取巧」案例。
血不够，A 管的血能倒入 B 管吗？
案例一 ：检验科接到一儿科血常规和生化标本，送标本的护工阿姨提到护士抽血时抽了 3 次才抽得。于是我「警觉」了一下，看了一下生化管，发现生化管里有两层血块，怀疑护士 A 把血常规的血倒到生化管里。于是打电话询问当班护士。
护士 A 承认，由于抽出的血少，抽血过程也偏长，最后注入血常规管时发现有凝块，就把该管血倒入生化管。
最后要求重抽，但我们把前后两标本都做了电解质检测。
首次： K：16.3 mmol/L，Ca：0.48 mmol/L
重抽： K：4.4 mmol/L，Ca：2.52 mmol/L
案例二：一份儿科急诊电解质标本结果显示：K：7.6 mmol/L，Na：139.2 mmol/L，Cl：101.4 mmol/L，Ca：1.31 mmol/L，重复检测结果无明显差别。
检验科电话联系病房重新采集标本，结果：K：4.0 mmol/L，Na：140.3 mmol/L，Cl：101.6 mmol/L，Ca：2.43 mmol/L。
联系主治医生，患儿各项生命体征均正常，抽血前并未输注以及口服与钾有关药物。于是怀疑标本采集过程出错。最后结果被挖出来：护士第 1 次抽血用错了采集管，用成了血常规的抗凝管，然后护士自行把采集到到血倒入生化管。
提醒：血常规管是 EDTA-K2 抗凝，虽然时间很短也会螯合部分 Ca 离子，同时抗凝剂中的 K 离子会混入血液中，造成 K 离子的假性升高和 Ca 离子的假性减低。而 Ca 离子还在，全血照样可以凝固，这样送到检验科，检验科根本无法判断。
希望这 2 个案例能引起大家重视，发现错误后及时重抽，别再把问题标本送到检验科。
解惑：解答关于采血的 5 大问题
问题一：如何选择采血进针点？
1. 伸展患者手臂，检查肘窝或前臂。找到一段清晰、笔直、较粗的静脉的位置。
2. 位于肌肉间的肘正中静脉，通常最容易进行穿刺。贵要静脉下方有动脉和神经，所以在这里穿刺有可能伤害到动脉和神经，而且穿刺时更疼。不要在具有岔枝的静脉处进针，这会增加淤青发生的机率。
3. 静脉在没有用压脉带时就应该能够被观察到；确认静脉位置将有助于选择正确的针头规格。
4. 在距离静脉穿刺的上方 4-5 个手指宽度的地方绑上压脉带，并复查静脉。
提醒：
1. 直接穿刺采血应在输液的对侧肢体进行。若必要在静脉输液通路肢体侧采血，应选择低于或远离输液部位的血管。
2. 直接穿刺采血应避开淋巴水肿、放疗后循环障碍、瘫痪或脑血管意外后偏瘫的患肢。
3. 如可能，对于已有计划使用透析导管或人工血管的患者，静脉穿刺的部位仅限于手背。
4. 避免在腋窝淋巴结清扫体侧进行静脉穿刺的证据来自于相互矛盾的研究；然而专家仍然建议避免在上肢施行所有静脉穿刺程序。
问题二：穿刺部位消毒用酒精还是碘伏？
《输液治疗实践标准》（2016 最新版）建议：在所有静脉穿刺前进行皮肤消毒。适当的消毒剂包括：70% 酒精、>0.5% 洗必泰酒精溶液、碘酒和聚维酮。
《静脉采血的最佳操作》建议：除非用于血液培养、或者为采集血液（用于输注）准备，其它所有情况下，穿刺前用 70% 酒精擦拭 30 秒，并等待其完全干燥 (30 秒)。
酒精优于碘伏，因为碘伏污染会使血样中钾、磷、或尿酸的化验结果偏高。
消毒小提醒：
1. 消毒应当有力但不要过分用力。先从拟进行静脉穿刺的中心开始，依次向下方、周围扩展消毒区域，范围直径至少为 2 厘米。
3. 不要触摸已清洁的区域，尤其不要把手指放在静脉上面去引导针头。如果碰到了该区域，请重新消毒。
问题三： 采血时要注意哪些细节？
按如下操作进行静脉穿刺：
1. 握住患者前臂，把拇指置于穿刺点下方以固定静脉。请患者握拳，以便使得静脉更突出。《输液治疗实践标准》建议：避免紧握拳头或多次松开和紧握拳头，以避免假性高钾血症。
2. 以小于或等于 30 度的角度迅速进针，并以最容易进入的角度将针插进静脉，并在内沿其走向继续推进一些。
3. 《输液治疗实践标准》建议：尽量不使用止血带或血压袖带。如需使用止血带，使用时间应在 1 分钟以内，以降低静脉血压升高或缺血造成溶血和化验结果不准确的风险。建议当血液开始流入采血器时，立即松开止血带。
4. 轻轻退出针头，给予一块干净的纱布或者干棉球按压患者的穿刺点，嘱患者在穿刺部位继续按住纱布或者干棉球，同时伸展并抬高手臂，嘱患者不要弯曲手臂以免产生血肿。
问题四：经外周静脉导管采血需注意什么？
1. 对于儿童患者、难以建立静脉通路、患凝血机能障碍和需要连续检测的成人患者，考虑采用外周静脉留置导管采集血样。在获取血样前 2 分钟，应停止输液；在采样前，丢弃 1～2 mL 血液。
2. 对于多项常规血液检查（包括凝血检测），用外周静脉留置短导管采血是比较可靠的方法。不建议在置入时或在留置期间用外周静脉短导管获取血培养的血样。
3. 在置入外周静脉导管期间采集血样，会加大溶血和实验室检测值误差的几率，无论是直接经导管连接处还是用附加装置采样。该过程对导管结果的影响尚不明确。
4. 肘窝静脉的溶血几率最低。但由于在关节弯曲处，导管并发症的发生率升高，因此建议不要将用于输液的外周静脉导管置入肘窝静脉中。
问题五： 经中心血管通路（CVAD）采血有哪些注意点？
1. 在经过血管通路装置采血前，停止输液，用不含防腐剂的 0.9% 氯化钠（USP）冲管。研究并未确定停止输液的时间或冲管液的总量。一项研究指出，在停止输液后和开始采样前，应等待 10 分钟。
2. 用多腔中心血管通路装置进行采血时，使用最大的内腔。对于带交叉式内腔出口的中心血管通路装置，应从离心脏最远的内腔出口采集血样。一项研究指出，大容量的（10-20 mL）冲管液与小容量（3 mL）相比，能提供更准确的抗生素峰浓度。
3. 切勿用中心血管通路装置获取血培养的血样，因为这类血样更容易产生假阳性结果。用中心血管通路装置来达到这一目的时，应当无外周静脉穿刺部位或出于确诊 CR-BSI 的需要。在抽取血样前取出并丢弃用过的无针输液接头，以降低产生假阳性血培养结果的风险。
4. 切勿常规使用输入肠外营养的中心血管通路装置来采集血样，因为这是产生 CR-BSI 的重大风险因素。
5. 确保所有人员采用标准方案，包括在使用废弃血液时，彻底冲洗血管通路装置内腔（诸如 10～20 mL 不含防腐剂的 0.9% 氯化钠），随后丢弃足量的废血。
作者 | 董明芬 宁波市鄞州人民医院
编辑 | 郑梦桔
本文参考文献：
1. 世界卫生组织采血指南. 静脉采血的最佳操作.
2. 美国静脉输液护理学会（INS）.《2016 版输液治疗实践标准》
【延伸阅读】
争议！采血管抽血顺序到底哪个先哪个后？
钟泽填
遵义医学院第五附属（珠海）医院
真空采血管的抽血顺序一直存在很大的争议，单从国内最新版教科书、红皮书（全国标准操作规程第四版）或者其他护理的教科书都可以看到，不同书本都有各自的一套说法。
到底正确的采血顺序应该是怎样的？我们先听听各家说法。
1. 人卫版《临床检验基础》第五版
从人卫版这本最新教材中可以看到多管采血时要分清真空采血管的材料是玻璃（医用的硼硅玻璃）或者塑料（PET-聚对苯二甲酸乙二醇酯）。
由于玻璃管在安全性能上存有很大隐患，使用特种塑料 PET 试管替代玻璃管成为一种趋势，而且塑料拥有运输便捷，防摔的特点也是比玻璃管更胜一筹，由于 PET 试管有着良好的疏水性，很大程度上加大了真空管的生产难度。
可想而知，在价格上医院还是要考虑下成本的问题，选择玻璃材料。当然现在有些国内公司的玻璃试管底部已经做得可以抗摔了。
2. 检验人的红皮书《全国临床检验操作规程》第四版（最新版本）
红皮书上简短的几句话，没有教材那样还分玻璃跟塑料，直接血培养瓶后就直接上凝血项管了，凝血管跟凝血项管如果不注意的话有可能会误会了，因为有些资料在凝血管后面加了个括号（血清管）。
3. 护理专业的《护理学基础》
一句话：毋庸置疑，血培养的先，然后直接一句话抗凝管先，再干燥血清管。
4. 卫生部的标准
5. 日本标准
日本标准推荐的采血管顺序：
（1）培养血液用采血；（2）采集血清用采血；（3）柠檬酸采血；（4）肝素采血；（5）EDTA 采血；（6）放入糖酵解抑制剂的采血。
6. 美国 CLSI（美国临床及实验室标准化委员会）H3-A6
2003 美国（CLSI）标准推荐的采血管顺序：
（1）血培养管；（2）血凝管；（3）血清管；（4）肝素管；（5）EDTA 管；（6）糖酵解抑制剂管。
当然还有更多国家或者教材的推荐顺序，我也不一一列举出来了。
看了上面那么多推荐后，我个人的总结就是：
说到底就是：蓝色抗凝管究竟应该放在血培养后的第一位，还是生化干燥管应该放在第一位。
其实看看美国 CLSI 中 H3 采血指南中之前的版本推荐的是，无论采用何种穿刺方式，（为防止穿刺过程中内皮损伤激活的血管内凝血机制启动带来的各种凝血因子被引入采血管），必须在凝血项管前采集一无添加剂管或凝血管，并丢弃（临床工作中不可能采取一管血然后丢弃，你懂的）。
但是最新版的 H3-A6 中明确指出采集第一管对于凝血功能正常或者异常的还是华法令治疗检测 PT、INR 的病人结果无影响（采用直针穿刺的前提下，如果采用蝶氏软管得话要考虑「死腔」对第一管采血体积的影响）。
不过从我们最新红皮书来看已经慢慢跟上美国的采血指南推荐，把第一管作为凝血项管的推荐。
当然以上推荐都是理论上的，可能去到临床采血的人会这样子做吗？答案应该是否定的或者不一定这样子做！
因为临床碰到的问题很多，不是这么简单。
比如静脉条件差的患者或者小孩子采血量不足的时候，采血者在考虑各种问题的时候比如先兼顾需氧瓶，然后再厌氧瓶，真空采血管的顺序也许就得先兼顾蓝色跟黑色的枸橼酸钠管，因为这两管标本血量跟抗凝剂的比例至关重要，影响着结果的准确。
儿科或者新生儿科，情况又是不一样。由于新生儿血管小而且血容量本身就少，此时如果抽取股动脉采用蝶氏软管的针的话那么就可能导致采血困难，那么可能就会采取注射器跟小针头搭配的采血方法，这样子的话抗凝管得先于干燥管，因为血液在注射器中可能会产生凝集，越到后面可能还没与抗凝剂混匀就已经开始产生凝集了。
指南与操作规程只是作为一种推荐，与临床中遇到的东西截然不同，所以针对各种抽血顺序，我比较赞同的就是应该结合不同医院采用的采血针、各种材料的真空采血管以及采血护士的操作因素来对待。
编辑：薛国辉 审校：陈雪礼
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