依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山区市场监督管理局组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、调取监控视频、委托尸表检验、技术鉴定和综合分析等方式，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位处理建议和防范措施。
经调查认定，上海港顺起重机械设备有限公司“9·15”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本概况
合约签订情况
2.设备租赁合同签订情况
2.事发当日所吊运设备名称为蒸镀机部件，共三件，两件均重为15.959吨，尺寸为：7.75米*3.8米*4.18米；一件为26.2吨，尺寸为：8.83米*2.92米*3.51米，事故涉及的设备为26.2吨的部件，设备供应商为：ULVAC（日本）,中文名：爱发克。
3.吊具情况：⑴钢结构平台，自重23.7吨，长10米，宽5.4米；⑵两根平衡杆，长6米，每根自重0.75吨；⑶两个手拉葫芦，共0.5吨；⑷12个连接钢丝绳和平台的卸扣，共0.5吨；⑸六根钢丝绳，4根4米，2根6米，直径均为43mm,重0.6吨；⑹铺在钢结构平台底板上20片PVC板，重0.5吨，吊具合计27.3吨。
（四）事故人员资质情况
（五）其他情况
1.佳晟公司根据和辉公司提供的设备清单，制定了作业计划书，要求港顺公司提供一辆300吨的汽车起重机，而港顺公司9月15日实际入场的是一辆220吨的汽车起重机，但提供的合格证、检验报告等资料均显示是300吨的汽车起重机，后经调查，港顺公司所提供的资料均系伪造的假资料。
2.按照金山工业区管委会对外来施工作业报备管理的要求，和辉公司未向金山工业区第三方安全技术服务单位上海守安投资控股集团公司（以下简称“守安公司”）进行报备。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
和辉公司根据近期蒸镀4线相关设备到港和报关的情况，9月10日，和辉公司计划采购部王延斌以电子邮件向设备搬运单位佳晟公司发出了会议邀请，决定9月14日召开设备搬入协调会。9月14日下午，和辉公司计划采购部召集公司相关部门及佳晟公司搬运项目负责人蔡林建等人召开了协调会，确定了9月15日设备搬入的具体工作，并将设备清单发给了蔡林建，蔡林建根据设备具体情况制定了作业计划书；佳晟公司物流部副经理管景林联系港顺公司负责人刘怀金，要求9月15日早上安排300吨的汽车起重机到和辉公司开展吊运工作。刘怀金根据佳晟公司的要求当天即联系了汽车起重机，安排汽车起重机驾驶员陈军、操作员吉某某15日到和辉公司开展吊运作业，并将汽车起重机相关资料（检验合格证、检测报告、作业人员信息等）发给了蔡林建，蔡林建在收到资料后及时向和辉公司进行了报备。
7时30分，牌号为沪FD9081的汽车起重机随同两辆装运配重的货车从6号门进入和辉公司；
7时35分，沪FD9081的汽车起重机到达设备吊运现场；
7时35分至9时40分，汽车起重机位置定位，进行支腿支撑，吊运配重至汽车起重机上，将钢结构平台移至汽车起重机北侧，对空载的钢结构平台进行试吊，并做好钢结构平台定位；
9时40分至12时03分，完成了蒸镀机第一个15.959吨部件的吊运工作（具体流程：吊走设备铁皮外包装箱——设备吊运至钢结构平台并固定——将钢结构平台连同设备提升至主厂房设备吊运口——将钢结构平台用手板葫芦固定——将设备通过气垫提升并平移至车间——放下钢结构平台）；
12时03分至13时00分，中午休息，暂停作业；
13时00分至15时05分，按照第一个设备的吊运流程完成了蒸镀机第二个15.959吨部件的吊运工作；
15时05至15时14分，汽车起重机收起吊钩和吊臂；
15时14分至15时24分，汽车起重机再次出臂并放下吊钩；
15时24分至15时54分，汽车起重机吊走蒸镀机第三个26.2吨部件的铁皮外包装，并将部件移至钢结构平台；
15时54分至16时06分，对第三个部件进行固定，并安装平衡杆等起吊附件，做好起吊前的准备工作；
16时06分至16时09分，汽车起重机对第三个部件进行离地试吊，并调整吊物放置的位置；
16时09分，汽车起重机开始正常起吊；
16时09分45秒，汽车起重机中端吊臂突然断裂，断裂的吊臂直接砸向汽车起重机操作室。
（二）事故救援情况
事故发生后，蔡林建及时打了“110”，随后“110”“120”赶到了事故现场，发现汽车起重机的操作室受到断臂撞击完全变形，操作员吉某某已当场死亡，且尸体被卡在变形的操作室，断臂顶住了操作室，无法开展施救工作，另外断裂的吊臂部分还连在大臂上，随时可能发生二次伤害。为了切实消除事故可能发生二次伤害的风险，根据《金山区生产安全事故灾难应急预案》，金山区应急管理局牵头开展事故应急救援工作，及时协调公安金山分局、区消防救援支队、区市场监管局、金山工业区管委会，并联系社会单位上海鲁重建筑装饰工程有限公司安排两辆汽车起重机（75吨、160吨各一辆）开展现场救援工作，于9月16日凌晨5时45分，断裂吊臂被安全放下，将汽车起重机操作员吉某某尸体从变形的操作室抬出，并送往殡仪馆，完成现场救援工作，消除了事故可能发生二次伤害的风险。
图一：事故救援现场
（三）应急处置评估
事故调查组完成了《9·15金山工业区吊车吊臂断裂事故应急处置评估报告》。评估报告结论：在区委、区政府的正确领导下，在有关部门的通力合作下，各方救援力量科学施救，应急处置工作领导有力、反应迅速、应对得当、处置及时，未造成任何次生及衍生灾害事故。同时，在今后的突发事件应急处置中，要进一步强化应急预案、队伍和装备建设，切实提升应急处置能力。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
直接经济损失
事故造成直接经济损失（包括丧葬及抚恤费用、事故中损坏的蒸镀机部件及事故汽车起重机维修费用、现场救援费）为人民币678.844万元。
四、现场勘查及有关鉴定情况
（一）现场勘查情况
1. 现场位于金山工业区九工路1333号上海和辉光电股份有限公司东一路（主厂房23-26轴位之间）；
2.现场停放了一辆汽车起重机，车牌号为沪FD9081，车头品牌标识为SANY，吊臂向上伸，从中间折弯，未完全折断。吊臂上半段折弯后吊臂前段撞击操作室，驾驶员尸体位于操作室旁；
3.起吊物位于车辆北面，为一钢结构吊运平台，平台上有一长方体设备；
4.事故现场有视频监控记录下了事故发生的经过；
图二：事发第一现场情况
5.经过9月15日晚通宵应急救援，折弯的吊臂已被安全取下，放置在旁，一共有5节（其中第1及第2节未伸出），断臂总长度为22米左右，吊臂厚度7毫米，吊臂中空管状，断裂口呈不规则形状。
图三：取下断臂的上半部分
图四：断臂的上半部分断面
图五：断臂的下半部分断面
图六：断臂下半部分
6.汽车起重机旁有四个支撑腿钢板，车辆整体已向南整体平移，其中东侧两个支撑腿已从支撑钢板长滑落。
7.汽车起重机长度12.7米，宽度3米，轮胎为5轴。
8.钢结构平台长度10米，宽度5.4米；吊运物品长度6.5米，宽度1.8米。
图七：钢结构平台
图八：汽车起重机车头部分
图九：汽车起重机车尾部分
9.从驾驶室内发现1份车辆技术资料（标签为220T0006）；1份发动机说明书；3份顺丰邮寄的信件，其中第1份信件正面标记20T260T，内有1张上海市建设工程建设机械年度检验合格证（型号JQZ(SAC2600T，证件NJBH201355）及1份建设机械年度检验报告（报告编号2007241001，额定起重量260T）；第2份信件正面标记300T，内有1张上海市建设工程建设机械年度检验合格证（型号JQZ(SAC3000T，证件NJBH201355）及1份建设机械年度检验报告（报告编号2007241001，额定起重量300T）；第3份信件正面标记350T，内有1张上海市建设工程建设机械年度检验合格证（型号JQZ(SAC3500T，证件NJBH201355）及1份建设机械年度检验报告（报告编号2007241001，额定起重量350T）。
图十：汽车起重机驾驶室情况
图十一：刘怀金指使伪造的合格证和检验报告
11.在汽车起重机车辆左侧副驾驶室外发现底盘铭牌，VIN：LFCNRG8P0K2004452，印有产品型号、发动机型号和出厂编号等，其中出厂编号第4位、第5位被抹，无法识别。
12.在汽车起重机车辆尾部发现一车辆铭牌，印有三一牌全地面起重机，其中型号有2位被抹。
13.在汽车起重机操作室外发现整车铭牌，印有VIN、产品型号、最大额定起重量/工作幅度、外形尺寸、生产日期、出厂编号等，其中产品型号被抹掉2位、最大额定起重量/工作幅度被抹掉2位、出厂编号被抹掉2位。
14.在汽车起重机操作室上方发现起重机操作室铭牌，其中产品型号被抹去2位。
15.汽车起重机上2块配重已经被取下，重量均为11.5吨；汽车起重机上还有5块配重，自上而下重量分包为12吨、11吨、11吨、11吨、8.5吨。
16.吊运托盘上铭牌，名称为钢结构平台，自重为23700KG，留有佳晟（滁州）精密仪器设备服务有限公司印记。
17.现场有2根平衡吊杆，中间铭牌印有：长度6000（mm）,自重750（KG），留有佳晟（滁州）精密仪器设备服务有限公司印记。
图十二：左侧副驾驶室外被涂抹的铭牌
图十三：车辆尾部被涂抹的铭牌
图十四：操作室外被涂抹的铭牌
图十五：操作室上方被涂抹的铭牌
（二）伤势鉴定情况
鉴定意见：吉某某符合事故导致全身多发毁损伤而死亡。
（三）委托鉴定情况
1.根据佳晟公司提供的《作业计划书》，实施本次作业所选用的汽车起重机最大额定起重量应为300吨，并采用臂长45m、幅度9m、额定载荷59吨的主臂工况完成53吨载荷的吊运，实际实施时，从事作业车牌号为沪FD9081的汽车起重机最大额定起重量为220吨，采用了臂长44.9m、幅度9.5m、额定载荷49.5吨的主臂工况，不能满足实际载荷54.19吨的吊运要求，存在9.48%的超载率；事故起重机上能够反应其起重能力的最大额定起重量标识、铭牌等均遭涂抹擦除，不能据此直观地判断出起重机的吨位等级；另外，港顺公司提供给佳晟公司用于证明起重机吨位的《建设机械年度检验报告》、《年度检验合格证》等技术资料，经与检验机构上海市建设机械检测中心有限公司提供的存档检验报告比对，均为虚假资料。
2.起重机作业通常受到起重力矩限制器的保护，当处于超载（力矩）状态时，起重机应当不能进行起升、向危险方向变幅等动作。事故起重机的起重力矩限制器的压力传感器数据连接线呈脱离状态，在事故发生前15分钟就已经失去功能，通过后台GCP数据以及现场视频监控的综合分析可以确定，起重力矩限制器失效后，起重机在失去起重力矩限制器保护的情况下，仍然在超载使用。
图十六： 压力传感器数据连接线脱离
3.起重臂两侧面对接焊缝存在多处未焊透缺陷并伴焊趾裂纹，且多集中于B焊缝近断口区域附近，存在显著的未焊透、未熔合的超标焊接缺陷，最大缺陷长度达到428mm，最大缺陷深度达母材厚度的1/2，对事故工况下臂架的局部稳定性产生一定的削弱作用。起重臂的折断起始于B道焊缝缺陷处。
4.事发现场监控录像显示起重机承受全部事故载荷后，起重臂有间断性地向画面右侧倾斜并带动重物向右侧移动的现象。
5.断裂区域焊缝及母材的断面形貌为新鲜断裂面，未见显著累积损伤痕迹。
五、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
事故起重机在超载9.48%的工况下作业时发生起重臂屈曲失稳折断，断臂端部砸中起重机司机，致使司机死亡，同时造成物损。
1.使用最大额定起重量为220吨的事故起重机替代300吨的起重机从事本次吊装作业，致使事故起重机在该事故载荷工况下起重能力不足，是引发事故的先决因素；
2. 事故起重机起重力矩限制器失效，未能有效阻止起重机在超载9.48%的工况下从事作业，是事故发生的关键因素；
3.事故起重机第三节起重臂对接焊缝在破断区附近存在的未熔合、未焊透的超标焊接缺陷，对起重臂的局部稳定性有一定的削弱作用，是事故发生的不利影响因素；
4.当起重机承受事故工况的大载荷时，起重臂达到临界失稳状态，对于多次出现的重物异常移动的现象，未能及时停止作业并查明原因，最终起重臂发生局部屈曲失稳并折断。
（二）事故发生的间接原因
1.港顺公司，一是弄虚作假，故意向佳晟公司提供伪造的检验合格证、检测报告等材料，并涂抹事故汽车起重机铭牌；二是未确保起重力矩限制器始终处于完好状态；三是对员工安全生产教育培训不到位，致使员工违规超载吊运，且应急处置能力不足。
2.三一公司未严格按照GB/T 27996-2011《全地面起重机》及其企业标准对起重臂的焊接过程进行无损检测和质量控制，发现未焊透等超标焊接缺陷后未如实作出记录、处置随意，补焊后未重新检测和验收评定，导致起重机出厂时起重臂局部存在超标焊接缺陷。
3.佳晟公司安全责任心不强，审核把关不严，对事故汽车起重机起重能力未进行确认；未能发现并消除起重力矩限制器功能失效的设备安全隐患；未能及时发现作业过程中多次出现的重物异常移动的现象。
4.和辉公司未按照金山工业区管委会对外来施工作业报备管理的要求，向金山工业区第三方安全技术服务单位守安公司报备设备吊运作业。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
1.吉某某，汽车起重机操作员，一是明知事故汽车起重机不符合《作业计划书》载荷要求仍继续作业；二是对于作业过程中多次出现的重物异常移动的现象，未能及时停止作业，应急处置能力不足，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不予追究。
2.刘怀金，港顺公司实际经营负责人。弄虚作假，指使他人伪造检验合格证、检测报告等材料、涂抹汽车起重机铭牌，并故意向佳晟公司提供伪造的材料；故意使用220吨位汽车起重机替代300吨汽车起重机，导致事故起重机违规超载使用而发生事故，对事故发生负有管理责任，建议移送司法机关作进一步调查处理；
3.蔡林建，佳晟公司在和辉公司设备搬运项目负责人。未督促公司安全员做好安全检查工作，对事故发生负有领导责任；
4. 王斌，佳晟公司安全员。安全责任心不强，审核把关不严，未认真查验事故汽车起重机，对起重机起重能力未进行确认；未能及时发现作业过程中多次出现的重物异常移动的情况，对事故发生负有责任。
（二）事故责任单位认定及处理建议
1.港顺公司，安全生产教育培训不到位；未确保起重力矩限制器始终处于完好状态；弄虚作假，提供伪造的检验合格证、检测报告等材料，并故意涂抹事故汽车起重机铭牌，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法作出行政处罚；
2.三一公司，对该事故汽车起重机产品质量把控不严，起重臂存在焊缝缺陷，建议金山区应急管理局抄告湖南省长沙市市场监督管理局处理；
3.佳晟公司，对事故起重机起重能力未进行确认，未能发现起重机力矩限制器功能失效、违规超载使用行为等情况，建议属地安全生产主管部门对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案；
4.和辉公司，未按照金山工业区管委会对外来施工作业报备管理的要求，向金山工业区第三方安全技术服务单位守安公司报备设备吊运作业，建议属地安全生产主管部门对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。
七、事故防范和整改措施
（一）港顺公司：一是要强化安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行安全生产操作规程；二是要对汽车起重机日常的维护保养，确保安全设施始终处于正常运行的状态；三是要切实强化安全意识和守法经营意识，杜绝弄虚作假、以次充好等情况。
（三）佳晟公司要建立租赁设备现场查验制度，并严格执行，确保各项安全检查措施落到实处。
（四）和辉公司要严格遵守金山工业区管委会对外来施工作业报备管理的要求，向第三方安全技术服务单位进行报备。