事故调查组按照市委市政府领导批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及相关企业和人员责任，总结分析了事故原因教训，提出了防范整改的措施。
事故调查组认定，这是一起违规指挥、违章操作，监理不到位,加之天气因素干扰进而引发的较大生产安全责任迟报事故。
一、工程概况及事故有关单位情况
（一）工程概况。
（二）事故有关单位情况。
1.建设单位：国网山西省电力公司建设分公司
2.施工单位：湖南省送变电工程有限公司
该公司位于湖南省会长沙市，系国家电网公司下属湖南省电力公司的全资子公司，成立于1951年3月，具有电力工程施工总承包壹级，电力工程调试甲级、设计、咨询甲级，大件运输甲级，钢结构工程专业承包壹级资质。
3.监理单位：山西锦通工程咨询有限公司
该公司成立于2007年，是中国电力建设企业协会AAA级信用企业，具有电力工程监理甲级，房建、市政公用工程监理乙级，设备监理甲级，工程咨询乙级预评价等资质。该公司以电网建设工程监理为主营业务，承揽项目覆盖特高压工程到配网工程的各电压等级，稳步开拓电源点、新能源工程监理市场及工程造价咨询、设备监理、安全评价与质量巡查等上下游业务。
4.分包单位：湖南源昌电力建设有限公司
二、事故发生经过和事故救援等情况
（一）事故发生经过
施工现场抱杆倾倒前示意图
项 目
A腿
B腿
C腿
D腿
基础相对抱杆底部高差（m）
-1.5
-4.5
-6
斜半根开（mm）
10034
9779
10543
10793
塔位配置信息表
（二）事故救援情况
事故发生后，湖南源昌电力建设有限公司当日现场实际指挥作业的贺井平立即拨打120急救电话，并组织人员将伤员运送下山，14时45分拨通班长梁华（当时正在别处运输塔料）的手机，通知事故发生。下午14时50分，施工项目部管理人员彭志强接到班长梁华关于事故的报告后，马上向施工项目部执行经理谭勇报告。谭勇在赶往现场的同时立即联系事发地附近巡查的项目管理人员谭德军赶往事故现场开展救援工作。下午17时左右，经交城县人民医院120救护车随车医生经过瞳孔检查及心电图检测，确认黄伦洪、贺文2人已经死亡，将重伤人员邓海均送往山西省人民医院急诊科进行抢救，于次日（5月12日）凌晨1时30分左右抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
施工项目部执行经理谭勇于5月12日13时05分在项目部当面给湖南省送变电工程有限公司输电施工二分公司经理李曾武报告事故情况。5月12日晚上23时55分业主项目经理张柯山向谭勇打电话求证事故情况，5月13日早上5时10分左右，收到谭勇关于事故经过的书面报告。5月13日上午10时，谭勇向吕梁市交城县应急管理局书面报告事故情况。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.未严格执行施工方案。一是施工现场设置的抱杆拉线以小代大，采用φ11钢丝绳代替φ15钢丝绳；二是钢丝绳拉线未按照施工方案锚固在地锚上，而是锚固在杆塔桩位四个基础的地脚螺栓上，导致拉线与地面夹角变小，结合抱杆与基础根开距离，A、B、C、D腿拉线对地夹角分别为69.95°、69.39°、70.93°、71.35°（见图1和表1），严重超过了施工方案不大于60°的措施要求；三是加高抱杆过程中采用了明令禁止的“正装法”调整抱杆顶部拉线。事故发生时，抱杆36米处只有B、C、D腿拉线固定而A腿拉线未完成调整，且36米处拉线的地面部分完全没有固定。抱杆整体只有26米处的拉线稳固，而36米顶部拉线无任何作用。
（二）间接原因
1.施工单位安全管控不到位。一是安全教育培训不到位。施工项目部要求梁华班组在完善人员进场资料、提供特种作业人员证件、清退不符要求的人员后方可进场，但实际施工项目部仅于5月9日晚上组织安全技术交底和考试，并未完成清除班组不合格人员和安全培训工作；二是现场安全管理不到位。作为施工单位，未认真履行监管主体责任，对各作业现场的安全监管未做到全覆盖，对于作业班组领用工器具后的日常行动不掌握，未及时发现和制止施工人员擅自开工、随意改变作业方式等的严重违章行为。
2.分包单位擅自施工且违章作业。分包单位5L059K班组在未取得施工单位批准，未办理作业票的情况下，由班长梁华、高处作业人员贺井平擅自组织班组成员进场施工。班长梁华、安全员贺文现场随意变更施工方案，采用禁止的“正装法”组立抱杆，抱杆拉线规格以小代大，且没有按要求锚固在地锚上，而是固定在铁塔基础地脚螺栓上。高空作业人员安全员贺文（死者1）、邓海均（死者2）、黄伦洪（死者3）原为地面配合作业人员，均无高空作业证，不具备高空作业资格，私自高处作业；事故发生时，作为现场负责人的班长梁华并不在施工现场，现场实际由无指挥权的高处作业人员贺井平担任负责人；安全员贺文（死者1）作为现场安全员却从事高空作业，也未能履行安全员监督管理职责，对现场多处违章作业熟视无睹。
3.建设监理单位监督检查不力、管理不严。尤其是监理单位虽然对分包单位下达了问题整改清单，但未及时跟进督促检查。
（一）建议追究刑事责任1人
贺文，湖南省源昌电力建设有限公司铁塔组立班安全员，违反安全管理规定，履职不到位，对施工班组未办理安全施工作业票、违反施工措施组织开展抱杆组立工作、特种作业人员无证上岗失察，对现场作业人员违规作业行为未及时制止且违规带头开展高空作业，对本起事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第一百零四条规定，由司法机关追究其刑事责任。贺文因在本起事故中死亡，建议不再追究刑事责任。
（二）建议给予政纪处分人员
1.李果夫，湖南省送变电工程有限公司7标施工项目部安全员，未履行安全员监管职责，对施工现场的安全监管力度不够，对监理单位下达的检查问题清单（编号：JXM15-JL02-SG07-017）处理不及时。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的政纪处分。
2.沈新发，湖南省送变电工程有限公司7标施工项目部安全总监，未履行劳务分包安全管理责任制，未将劳务派遣人员、临时用工人员纳入其安全管理体系，对分包单位疏于管理，监管不到位。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的政纪处分。
3.谭勇，湖南省送变电工程有限公司7标施工项目部执行经理，项目部安全生产第一责任人，对项目部安全管理不严，对分包单位的技术交底不到位，安全教育培训不落实，接到事故报告后未及时向当地相关部门报告。建议：（1）依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的政纪处分；（2）依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第二项处上一年度收入60%的罚款。
4.李宏伟，国网山西省电力公司建设分公司业主项目部安全专责，对施工单位、监理单位监督检查工作力度不够。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予相应的政纪处分。
（三）建议给予行政处罚人员
1.贺井平，湖南省源昌电力建设有限公司铁塔组立班组临时负责人，事发当天现场实际指挥人，未按照《蒙西—晋中特高压交流工程线路工程（7标）内悬浮外拉线抱杆组塔施工方案》施工作业，违规使用明令禁止的“正装法”，违章指挥无证人员高空作业，对此起事故的发生负有直接责任。建议：依据《安全生产法》第九十三条，注销贺井平的特种作业操作证。
2.梁华，湖南省源昌电力建设有限公司铁塔组立班班长，班组人员资格未能通过施工、监理单位审核，擅自组织班组人员开展5L059K号塔抱杆组立工作，且未按照《蒙西—晋中特高压交流工程线路工程（7标）内悬浮外拉线抱杆组塔施工方案》施工作业；施工现场安全管理缺失，不到岗不履职，对本起事故的发生负有直接管理责任。建议：依据《安全生产法》第九十三条，注销梁华的《基建施工安全培训合格证》。
3.邓如俊，山西锦通工程项目管理咨询有限公司7标监理项目部总监代表，对监理项目部管理不严格，对劳务分包单位施工班组的安全教育培训不到位，对特种作业人员无证上岗作业、施工班组擅自进场施工作业的违规行为未及时制止。建议：依据《安全生产法》第九十二条第二项，给予邓如俊处上一年年收入40%的罚款。
4.原俊杰，湖南源昌电力建设有限公司法定代表人，未按要求提供从业人员及特种作业人员，未与从业人员签订劳务合同，管理缺失，安全教育培训不到位，安全制度不落实。
建议：依据《安全生产法》第九十二条第二项，给予原俊杰处上一年年收入40%的罚款。
（一）湖南源昌电力建设有限公司。作为劳务分包单位，未按要求提供合格的劳务从业人员、特种作业人员，从业人员资格证明和实际从业人员不相符，未对新进场的从业人员进行安全教育培训，未经批准擅自组织工人进场作业，违章指挥、违反作业规程导致了本起事故的发生。
建议：根据《安全生产法》第一百零九条第二项，给予湖南源昌电力建设有限公司处60万元的罚款。
（二）湖南省送变电工程有限公司。作为施工单位，未履行劳务分包安全管理责任制，未将劳务派遣人员、临时用工人员纳入其安全管理体系，未严格审核分包单位的人员资质情况，未对新入场人员按规定进行三级安全教育培训，对分包单位疏于管理，致使分包单位未经批准擅自组织工人进场作业且违反作业规程，对制定的应急救援预案、现场处置方案流于形式，事故发生后未按规定及时上报。
建议：根据《安全生产法》第一百零九条第二项，给予湖南省送变电工程有限公司处50万元的罚款。
（三）山西锦通工程咨询有限公司。作为监理单位，对分包单位擅自组织施工且违反作业规程的行为，虽然下达了检查问题清单但未及时跟踪检查。
建议：根据《安全生产法》第一百零九条第二项，给予山西锦通工程咨询有限公司处50万元的罚款。
本起事故涉及有关责任人政纪处分的，由相应单位的上级管理部门按照干部和职工的管理权限落实到位，并及时将处理结果报吕梁市应急管理局备案；对有关责任人和责任单位的罚款，由吕梁市应急管理局实施。
六、整改防范措施
（一）各电力建设施工单位要深刻分析事故原因，全面查找薄弱环节，进一步建立健全企业安全生产管理体系，完善管理制度，严格制度执行，深入开展隐患排查治理，认真落实安全防范措施抓好整改，进一步强化施工现场安全管理，严肃查处违规违章行为，严防事故发生。
（二）湖南省送变电工程有限公司要进一步加强工程施工安全管理，将分包方施工人员纳入公司统一管理，严格安全管理人员、特种作业人员从业资格审查，强化对施工队伍的安全监管，杜绝分包方盲目追求工程进度，违规施工。
（三）湖南源昌电力建设有限公司要加强对施工人员的安全教育培训，特别要做好新入职人员的三级安全教育和施工安全交底工作，各种作业人员均要做到持证上岗，提高施工人员的安全意识，强化安全素质和事故防范能力。
（四）山西锦通工程咨询有限公司要严格法律法规和监理规范要求，切实落实监理责任，加强对建设项目工程施工的全过程监督管理；要进一步强化对监理人员的教育培训，提高监理人员的责任心和业务水平，严格施工单位、分包商相关从业人员资格审查，强化施工现场安全监督，督促落实施工安全措施，确保安全。
（五）地方人民政府要进一步落实安全生产属地管理责任，认真督促有关单位加强安全监管，强化检查、督查，严厉打击违法违规生产经营建设行为。同时，要进一步做好建设项目有关民事协调处理工作，为保障建设项目安全、顺利实施奠定基础。
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