近日，西安市应急管理局正式公布《西安绕城高速“12·5”较大道路交通事故调查报告》。
经调查认定，西安绕城高速“12·5”事故是一起因驾驶员驾驶机动车行驶中观察不周、操作不当，过度疲劳影响安全行驶造成的较大道路交通事故。
以下是事故报告全文——
一、事故基本情况
1.事故车辆所属企业调查。
(1)涉案辽BN9297号货车所属企业为大连健利运输有限公司。
(2)涉案吉AZD021号货车所属企业为长春市绿园区赵强货运服务部。
(3)涉案吉A025S挂号车所属企业为吉林新钢物流有限公司。
2.事故道路产权单位为陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司。
3.事故路段养护单位为陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所
（二）事故发生单位安全管理情况
1.驾驶人情况。
(1)辽BN9297号重型厢式货车驾驶人情况。
(2)陕A38C5E号轻型封闭式货车驾驶人情况。
阮某涛，男，34岁，汉族。
(3)吉AZD021号（吉A025S挂）重型半挂车驾驶人情况。
李某海，男，45岁，汉族。
2.车辆情况。
(1)辽BN9297号重型厢式货车车辆情况。
(2)陕A38C5E号轻型封闭式货车车辆情况。
陕A38C5E号货车，车辆品牌：金旅牌，车辆型号：
(3)吉AZD021号（吉A025S挂）重型半挂车车辆情况。
3.涉事车辆检测情况。
（三）事故发生经过
（四）事故现场情况
1.现场路段基本情况。
事故发生地点位于西安绕城高速公路北段，道路呈东向西走向，该路段双向六车道，单幅三车道（宽3.75米），有应急车道（3.00米）。道路中心由绿化带隔离并安装波形护栏及遮光防眩板，道路两侧为波型护栏，波形护栏外侧为高速公路隔离绿化带。
2.现场勘查情况。
事发当日天气晴，气温0.3℃，现场位于西安绕城高速外环北段K13+800米处，东西走向，路面干燥、平整。
图1 事故现场照（由西向东方向拍摄）
图2 事故现场照（由东向西方向拍摄）
图3 事故现场照（在两货车间挤压的陕A38C5E号车）
图4 事故现场
3.事发路段照明和交通标志情况。
事故发生于夜间，事发路段无路灯照明设施。事故地点位于K13+800桩号牌附近，地面设置有导向标志，事故现场东侧约200米处设置预告导向标志（500米预告，标注未央、铜川方向）。
图5 事发地地面导向标志
图6 事发地东侧预告导向标志
4.事发路段限速情况。
西安绕城高速全段限速60km/h-120km/h,各行车道采用分道限速，第一车道（靠近中央护栏）限速100km/h-120km/h,第二车道限速80km/h-100km/h，第三车道限速60km/h-100km/h。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成4人死亡，1人受伤，3车受损，直接经济损失353.9万元。
1.陕A38C5E号轻型封闭式货车乘车人情况。
陕A38C5E号轻型封闭式货车实载4人，驾驶人为阮某涛，3名乘车人分别为张某娟（在副驾驶乘坐）、阮某蕊（在前排中央乘坐）、阮某萌（由张安娟抱在怀中）。
（六）其他情况
1.事故车辆运行轨迹。
(1)辽BN9297号重型厢式货车于12月3日20时自江西省赣州市经济开发区装载快递后出发，目的地为陕西省咸阳市超越物流公司。途经许广、京港澳、福银高速于12月4日11时58分抵达湖南长沙市长沙县环通物流园2栋卸货，后继续沿福银高速向西行驶，准备经西安绕城高速北段前往陕西省咸阳市，行驶至西安绕城高速北段K13+800处附近发生事故。
(2)陕A38C5E号轻型封闭式货车于12月4日23时许由陕西省商洛市山阳县出发，目的地为西安市马家湾居住地，沿福银高速向西安方向行驶，事发时准备从未央北收费站驶入西铜一级路。
(3)吉AZD021号重型半挂牵引车（吉A025S挂重型仓栅式半挂车）于12日12时许装载大米由吉林省吉林市昌邑区新发街吉村收费站进入高速，途经京沈、京港澳、连霍高速，准备前往西安市建章路红太阳市场，事发时准备从未央南收费站驶出。
2.事故现场视频及车辆动态监控数据调取情况。
(1)事发地点东侧安装有摄像头，事发时正在向东拍摄，未拍摄到事故发生过程。
(2)事故三车均无现场视频记录。
(3)过往车辆调查情况。调查组排查了事发前、后各20分钟过往的116辆车，其中同向重点车辆21辆，对向重点车辆12辆。事发时，甘JHE2**号小型车驾驶人看见前面冒一阵烟，有车玻璃碎片掉在其车上，该车无行车记录仪；豫EC38**号货车驾驶人看见前方车冒了烟，听见撞击声（以为车辆爆胎），有行车记录仪，但视频已覆盖；陕B571**号货车有行车记录仪，视频已调取，拍到事发后现场情况；报警人马某华车辆装有行车记录仪，后部视频因灯光照射未拍到事发过程。其他驾驶人无法提供事故有关情况。
(1)驾驶人是否涉嫌疲劳驾驶调查情况
②崔某海询问笔录摘抄。
问：你发生事故时，你说你“迷糊了”是怎么回事？
答：就是有些困了，反应迟钝了。
(2)吉AZD021号重型半挂牵引车（吉A025S挂号重型仓栅式半挂车）有关情况的调查
②吉AZD021号（吉A025S挂）车超载情况调查。
吉AZD021号车（吉A025S挂）经称重，该车总质量为55551kg，吉AZD021号车整备质量为8805kg，吉A025S挂号车整备质量为6200kg，该车核载质量为33800kg，实际载货质量为40546kg，超载19%。
③吉AZD021号（吉A025S挂）车反光标识调查。
经鉴定，吉AZD021号（吉A025S挂）车后部反光标识不符合GB23254-2009的规定。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
接处警情况：12月5日3时33 分,西安交警支队指挥中心122报警服务台接群众报警后，第一时间转西安交警高交大队指挥中心。3时38分，高交大队指挥中心向绕城中队派警，3时50分指挥中心再次通报事故可能造成人员伤亡。3时40分、3时52分值班民警向中队长报告事故有人员伤亡情况并请求警力支援。4时22分值班民警到达事故现场，随后，绕城中队、高交大队民警先后到达事故现场开展现场勘查、调查工作，并向支队指挥中心上报情况。
消防救援情况：12月5日3时36分，西安市消防救援支队特勤大队二站接到指挥中心调度。4时05分到达现场开展救援，三辆车前后挤压连接在一起，辽BN9297号、陕A38C5E号车因车体变形严重，救援破拆较为困难。6时30分，辽BN9297号驾驶员获救，经120送往凤城医院救治。7时08分，对陕A38C5E号车破拆完毕，确定车内共4人，经120现场确认车内4人均已死亡。
120急救中心救援情况：12月5日3时36分，接到急救中心调度指令，3时38分出车，4时15分到达现场，阮某涛所在车辆被夹中间，经检查车内人员无自主呼吸，无脉搏，现场等待救援。经救援3小时后，6时50分阮某涛、张某娟、阮某萌、阮某蕊被从车内抬出，四人均临床死亡，告知现场民警并签字，7时32分离开现场。伤者崔某海被120救护车送至西安凤城医院。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，省公安厅交警总队、西安市公安局交警支队有关领导先后到达现场，指导事故救援、伤者救治、善后维稳等工作。12月5日上午，成立高交大队“12·5”较大事故调查处置工作组。
（三）善后情况
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
经调查认定，事故直接原因是辽BN9297号车驾驶员崔某海驾驶机动车行驶中观察不周、操作不当，过度疲劳影响安全行驶。
1.驾驶人酒精含量检测和毒品检测。
驾驶人崔某海、阮某涛、李某海的血醇检测均未检出乙醇；吗啡、甲基苯丙胺、大麻检测结果均为阴性。
2.车辆鉴定。
肇事车辆的安全技术状况（转向、制动、灯光、反光标识、防护装置等）、行驶状态等情况的鉴定意见：
(1)辽BN9297号车事故前转向系统、行车制动系统技术状况均正常，其前照灯无法检验。
(2)陕A38C5E号车后灯、双闪灯均无法检验。
(3)陕A38C5E号车后部反光标识符合GB23254-2009的规定。
(4)吉AZD021/吉A025S挂号车后部反光标识不符合GB23254-2009的规定，其后下部防护装置无法检验。
(5)辽BN9297号车事故前处于加速行驶状态，碰撞瞬间行驶速度约为73km/h。
(6)陕A38C5E号车事发时行驶状态无法确定。
(7)吉AZD021/吉A025S挂号车停车约48s后发生了碰撞，碰撞前该车开启了近光灯及双闪灯。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）肇事车辆所属企业
大连健利运输有限公司。落实安全生产主体责任不到位。(1)对挂靠经营车辆和驾驶员“挂而不管”，安全管理责任严重缺失，除自有普货运输车辆外，其余挂靠经营车辆长期处于失管、失控状态，对包括事故车辆和驾驶人崔某海在内的挂靠经营车辆和驾驶员管理存在明显漏洞，企业未实施有效管理。(2)企业安全生产规章制度不健全，与企业生产经营实际情况不相符。从法定代表人到安全管理人员均无法说清安全生产规章制度建立和执行情况。驾驶员聘用、培训、考核、奖惩等管理工作制度、措施不健全。(3)对驾驶员的安全教育培训和安全管理未做到全覆盖。未制定年度安全教育培训计划，培训内容未针对重型货车行车风险、驾驶员避险应急处置措施、道路交通安全法律法规等内容，包括崔某海在内的多名驾驶员未参加企业组织的安全生产教育培训、未参加企业组织的安全生产会议。(4)安全管理职责分工不明确，多份文件中指出的安全管理人员不一致。分管安全管理工作的副经理孙某童和车队长王某均未取得安全考核合格证明，会计李某波取得安全考核合格证明却未从事安全管理工作，但在多份文件材料的安全管理人员栏签字。(5)车辆技术维护管理未落实行业规定。车辆二级技术维护未制定计划，未提供企业与汽修厂签订的维护合同，未提供车辆二级维护竣工单。(6)企业对辽BN9297重型厢式货车和驾驶员崔某海长期失管。自大连健利运输有限公司与崔某海签订《挂靠协议》（具体签订时间不详）至事故发生，崔某海从未参加企业的安全教育培训，对崔某海的管理仅采取电话通知、微信提醒方式，车辆从未按照相关规定经企业进行二级维护。(7)未利用车辆动态监控管理系统充分发挥事故预防作用。企业在车辆动态监控管理平台的账号所有人为孙某健，系统监控到的各类危险违法驾驶行为不能做到立即干预提醒，发现的各类预警警情信息需要经多人传递。辽BN9297重型厢式货车长期频繁发生超速、疲劳驾驶的违法行为，仅2022年11月份的13个统计日，累计超速347次，疲劳驾驶6次，企业未对驾驶员崔某海进行有效惩戒，未向公安机关交通管理部门报告，未及时消除事故隐患，致使超速、疲劳驾驶等问题长期存在。
（二）有关监管部门和高速公路经营管理企业
1.大连市金普新区交通运输局。(1)未将包括大连健利运输有限公司在内的普货运输企业纳入“双随机、一公开”监管，未列入执法对象名录库。(2)对企业安全监管不力。未及时发现驾驶员崔某海长期未参加企业安全教育培训，频繁发生超速、疲劳驾驶影响安全驾驶的行为。未及时发现企业未对驾驶员崔某海交通违法行为处理的问题，未对大连健利运输有限公司进行处罚。(3)未按照国务院安委会《全国安全生产专项整治三年行动计划》要求，建立重点车辆动态监管配套制度，制定违法违规行为处罚标准，未严格动态监控执法检查，未及时发现和查处违法违规行为。(4)未联合公安机关交通部门开展联合检查，未互通信息。
2.大连市公安局金州分局交通警察大队。(1)2022年11月未按规定向辖区交通运输部门、企业通报机动车驾驶人的道路交通违法行为、记分、交通事故等情况。(2)对提供的2022年《涉事违规车属企业处罚统计表》中相关企业应罚未罚。
3.陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司。(1)未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按照安全风险分级采取相应的管控措施。(2)未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未结合本单位实际制定和明确各级安全生产岗位职责，部分安全生产规章制度和操作规程沿用公司改制前的或使用陕西交通控股集团有限公司运营管理分公司的，不具备针对性。(3)未强化安全生产教育和培训，部分领导、工作人员对收费公路有关法律法规明确规定的法定义务和责任不知晓，对履行工作职责认识存在偏差，安全风险防范意识较低，未采取有效措施应对。(4)对道路运行日常监测不力。
5.西安市公安局交通警察支队高交大队。(1)事发时未有效预警研判高速公路交通安全风险，未及时启动交通应急勤务等级响应应急预案。(2)事发时未严格落实拥堵车辆队尾警戒（当日巡逻民警已经在拥堵车辆队尾后方设置声光报警锥桶、警车驻车监测警戒、警灯闪烁提示，随后接到大队指挥中心指令离开现场赶赴汉城服务区，处置其他群众求助接警任务）。(3)事发时未研究并采取措施进行交通管制，对车辆进行分流、疏导。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员（1人）
（二）建议移交大连市人民政府处理人员（3人）
1.孙某健，男，汉族，40岁，大连健利运输有限公司法定代表人。未履行主要负责人安全生产职责，未健全完善安全生产管理制度，未按照规章制度对企业进行管理，未加强车辆和驾驶员的管理，未对驾驶员崔某海进行经常性安全培训。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。对驾驶员崔某海不服从管理，存在超速、疲劳驾驶的违法行为，未作出有效管理和处理决定,未及时消除隐患。（孙某健及其母因病在北京就医，未参与事故调查谈话，委托相关人员协助调查）
孙某健违反《道路货物运输及站场管理规定》第二十一条、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等规定。
2.唐某华，男，汉族，51岁，中共党员，大连市金普新区交通运输局综合行政执法队道路货运执法队干部，分管货运执法安全工作。对企业检查流于形式，在对《大连市普通货运行业安全生产专项整治三年行动安全检查工作任务清单》内容的检查中，未及时发现企业存在动态监控记录不全，驾驶员安全档案缺少驾驶证复印件、从业资格复印件，未实行驾驶员聘用合同制等问题，并判定“合格，符合安全要求”的检查结果。未及时发现企业未对驾驶员崔某海交通违法行为进行处理的问题，未对企业进行处罚。
3.刘某华，男，汉族，60岁，中共党员，大连市公安局金州分局交警大队宣教科监理民警，三级高级警长。负责货运企业及炮台、大魏家街道的交通安全源头管理，严格督促安全生产责任制和各项规章制度的落实，定期对隐患排查整治（每月一次），对重点驾驶人进行安全教育和学习情况的检查。由于身体原因，主要在宣传科办公室从事约谈、车辆注销、组织企业安全员开例会等工作。未按照每月一次的工作要求落实对企业的安全检查。
按照属地管理原则和人员管理权限，建议移交大连市人民政府对事故有关责任人员依法依纪依规进行处理，并将处理结果及时函告西安市人民政府。同时，配合西安市人民政府相关部门做好交通事故后续赔偿处理工作。
[11] 《道路货物运输及站场管理规定》第二十一条：道路货物运输经营者应当对从业人员进行经常性的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训。
（三）建议给予党纪政务处分或组织处理人员（10人）
1.陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所（7人）。
（1）郑某彬，男，汉族，52岁，中共党员，陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所所长，负责绕北管理所全面工作。对安全生产工作不够重视，部署安排安全生产工作不到位。未健全本单位全员安全生产责任制，未结合本单位实际组织制定各级安全生产岗位职责，未健全安全生产规章制度和安全操作规程。未加强从业人员安全生产教育和培训。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。未落实《陕西交控西安绕城分公司关于印发易拥堵收费站缓堵保畅治理工作方案的通知》要求，未对缓堵保畅治理工作进行安排部署，易拥堵收费站缓堵保畅治理工作主体责任落实不到位，未组织研究应对措施，未主动向有关部门报告协调解决车辆拥堵问题。
（2）杨某力，男，汉族，42岁，中共党员，陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所副所长，负责分管养护股、安全路产股。对安全生产工作不够重视，对收费公路有关法律法规明确规定的法定义务和责任不知晓，对履行工作职责认识存在偏差。未开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作。未增派路面巡查力量和频次。未落实《陕西交控西安绕城分公司关于印发易拥堵收费站缓堵保畅治理工作方案的通知》要求，未制定“一站一策”缓堵保畅工作方案。未及时发现路面巡查员长期未认真履行值班巡查职责的问题。
（3）谢某，女，汉族，46岁，中共党员，陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所未央南收费站站长，协助未央站站长负责未央南收费站管理工作。对安全生产工作不够重视，对收费公路有关法律法规明确规定的法定义务和责任不知晓，对履行工作职责认识存在偏差。未开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作。未积极向上级公司和有关政府工作部门报告协调解决车辆拥堵问题，未采取有效措施对拥堵车辆进行疏导。
（4）祖某，男，汉族，46岁，中共党员，陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所未央站治超站站长，负责车辆超限治理，系当日值班站长。对安全生产工作不够重视，对收费公路有关法律法规明确规定的法定义务和责任不知晓，对履行工作职责认识存在偏差，安全风险防范意识低下。未履行值班站长责任，明知收费站通行缓慢、车辆拥堵加剧的问题，以经常拥堵已经习以为常、自认为收费站外勤人员会进行疏导为由，未主动联系掌握现场情况，未对车辆拥堵存在的安全风险采取任何措施。
（5）王某，男，汉族，33岁，中共党员，陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所安全路产中队巡查员。负责对路产保护巡查、公路用地范围内路域环境治理、涉路及养护施工作业现场合规管理、突发事件的应急处置等，系当班巡查组长。对安全生产工作不够重视，对收费公路有关法律法规明确规定的法定义务和责任不知晓，对履行工作职责认识存在偏差，安全风险防范意识低下。未认真履行值班巡查职责，对发现的车辆拥堵安全风险隐患未做到整改闭环管理，在安全风险隐患尚未消除的情况下离开现场。
（6）吴某，男，汉族，33岁，陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所安全路产中队巡查员。负责对路产保护巡查、公路用地范围内路域环境治理、涉路及养护施工作业现场合规管理、突发事件的应急处置等。对安全生产工作不够重视，对收费公路有关法律法规明确规定的法定义务和责任不知晓，对履行工作职责认识存在偏差，安全风险防范意识低下。未认真履行值班巡查职责，对发现的车辆拥堵安全风险隐患未做到整改闭环管理，在安全风险隐患尚未消除的情况下离开现场。
（7）蒲某，男，汉族，34岁，陕西交通控股集团有限公司西安绕城分公司绕北管理所安全路产中队巡查员。负责对路产保护巡查、公路用地范围内路域环境治理、涉路及养护施工作业现场合规管理、突发事件的应急处置等。对安全生产工作不够重视，安全风险防范意识低下。未认真履行值班巡查职责，对发现的车辆拥堵安全风险隐患未做到整改闭环管理，仅通过微信工作群发布消息，在安全风险隐患尚未消除的情况下离开现场。
此外，王某、吴某、蒲某均表示0时至6时是由西安绕城分公司监控分中心负责监控巡查，期间路面出现情况，监控分中心会给其发送信息，而西安绕城分公司未能提供相关规定和文件依据，监控分中心工作人员也对此表示不知情。
按照人员管理权限，建议由陕西交通控股集团有限公司纪委依法依纪对西安绕城分公司绕北管理所以上人员进行追责处理，并将结果及时函告西安市纪委监委。
2.西安市公安局交通警察支队高交大队（3人）。
（8）邱某，男，汉族，41岁，中共党员，西安市公安局交通警察支队高交大队绕城中队中队长，负责中队全面工作，系当日值班领导。未针对特殊时期、特殊原因及时调整警力巡查力量，未及时启动应急勤务响应。邱某对上述问题负有重要领导责任，建议对进行其诫勉谈话。
（9）董某，男，汉族，28岁，西安市公安局交通警察支队高交大队绕城中队民警，负责巡逻、群众求助处理、事故处理，系当班民警。在处置车辆拥堵期间接到高交大队指挥中心指令离开现场，未及时报告现场安全风险，未请示增派警力处置，建议对其进行批评教育，责令作出深刻检查。
（10）吕某龙，男，汉族，29岁，西安市公安局交通警察支队高交大队绕城中队辅警，负责巡逻、群众求助处理、事故处理，系当班辅警。在处置车辆拥堵期间接到高交大队指挥中心指令离开现场，未及时报告现场安全风险，未请示增派警力处置，建议对其进行批评教育，责令作出深刻检查。
（四）对有关单位的处理建议
1.建议移交大连市人民政府处理单位（1家）。
大连健利运输有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，负有管理责任。按照属地管理原则，请大连市人民政府对事故有关单位依法依规进行处理，并将处理结果及时函告西安市人民政府。
2.建议由陕西交通控股集团有限公司处理单位（2家）。
按照管理权限，由陕西交通控股集团有限公司纪委依法依纪对西安绕城分公司、绕北管理所进行追责处理，并将结果及时函告西安市纪委监委。
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