各市、沈抚示范区市场监督管理局：
按照《中共辽宁省委、辽宁省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》的要求，提高事故防范能力，督查我省特种设备事故责任追究和事故防范、整改措施落实情况，确保依法惩治特种设备领域违法违规行为，充分发挥事故调查处理对加强和改进特种设备安全工作的促进作用，按照特种设备事故调查处理“四不放过”的原则，对2021年度发生的特种设备事故开展了评估工作。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
2021年度，我省特种设备事故呈上升态势。全年共发生特种设备事故9起，特种设备相关事故1起，死亡10人，重伤2人，轻伤24人。其中，从事故级别上看，较大事故1起：抚顺市“7.29”汽车罐车罐体爆炸特种设备较大事故（以下简称抚顺“7.29”），一般事故8起，特种设备相关事故1起；从事故类别上看，起重机事故5起(一般事故4起，相关事故1起)，分别是大连明强塑料机械有限公司“1.5”起重机械一般事故（以下简称大连“1.5”）,辽宁沈阳“4.29”一般起重机械吊物坠落亡人事故（以下简称沈阳“4.29”）,东北特殊钢集团股份有限公司“11﹒25”起重机械一般事故（以下简称东北特殊钢“11﹒25”）,抚顺特殊钢股份有限公司“12.4”起重机械伤害特种设备一般事故（以下简称抚顺“12.4”）,相关事故1起是大连金宇瑞锋机械制造有限公司“12﹒21”起重吊物坠落伤害一般事故（以下简称大连“12﹒21”）；电梯事故2起，分别是本溪市平山区“7.6”一般电梯故障事故（以下简称本溪“7.6”）,铁岭永固电梯配件销售有限公司“8.29”电梯事故（以下简称铁岭“8.29”）；叉车事故1起是辽宁沈阳“10.29”一般叉车碰撞事故（以下简称沈阳“10.29”）；锅炉事故1起是沈阳牧赛农宏牧士生物科技有限公司“9.24”锅炉一般事故（以下简称沈阳“9.24”）；压力容器事故1起是抚顺“7.29”。
二、存在问题及原因分析
（一）存在问题
一是事故责任单位对事故原因分析不透彻。大连“1.5”整改见证材料中未见事故责任单位对事故起重机主起升高度限制器失效原因深入分析的见证材料；抚顺“12.4”整改见证材料中未能深入分析吊钩轭板与烘烤器喷燃嘴发生碰撞原因。
二是事故责任单位对事故作业场所风险识别不到位。大连“1.5”预防措施见证材料中未见组织开展起重机械作业风险识别见证材料；大连“12﹒21”整改见证材料中，未见“排查在用的各型号砂芯是否存在工艺质量问题”见证材料；抚顺“7.29”整改见证材料中未见对气瓶定期检验危险源辨识记录。
三是责任单位自查自纠不彻底。大连“1.5”整改见证材料中未见对起重机械自行检查和全面检查的见证材料；沈阳“9.24”整改见证材料中未见事故单位“在用特种设备安全隐患排查”见证材料，未见事故单位特种设备作业人员持证情况的见证材料；沈阳“10.29”现场生产车间缺少限速标识、禁行标识、警示牌。
四是事故责任单位对责任人未实施有效教育。大连“1.5”整改见证材料中未见针对起重机械作业岗位环境存在的危险因素进行有针对性现场讲解的见证材料；东北特殊钢“11﹒25”整改见证材料未见对起重机指挥人员专项培训考核见证材料，未见针对起重机械作业岗位环境存在的危险因素进行有针对性现场讲解的见证材料，对起重作业人员安全教育培训不全面。
五是事故特种设备安全技术档案不健全。事故责任单位大连明强塑料机械有限公司事故起重机安全技术档案中未见特种设备重大维修方案、材料质量证明书和施工质量证明文件、特种设备日常使用状况记录、运行故障和事故记录及事故处理报告等资料；事故责任单位东北特殊钢集团股份有限公司事故起重机安全技术档案中未见设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督检验证书、型式试验证书等产品出厂文件以及缺少特种设备日常使用状况记录、运行故障和事故记录及事故处理报告等资料，起重机使用维修保养作业指导性文件不全；事故责任单位抚顺特殊钢股份有限公司未能提供事故起重机安全技术档案。
六是特种设备事故责任落实不明确。东北特殊钢“11﹒25”中大连明强塑料机械有限公司是事故起重机的产权单位，大连友联船机设备制造有限公司是事故起重机承租单位，没有书面合同约定起重机安全责任；事故责任单位中国工商银行股份有限公司本溪分行（以下简称本溪分行）管理制度中没有明确电梯安全管理部门，未见本溪分行电梯安全管理责任人员任命文件。
七是事故责任单位对责任人处理不到位。沈阳“4.29”整改见证材料中，未见事故责任单位对王利权进行处理见证材料；抚顺 “12.4”整改见证材料中未见事故责任单位抚顺特殊钢股份有限公司、鹤城建设集团股份公司所涉及责任人员处理见证材料。
八是向社会公布事故调查处理情况不及时。沈阳“4.29”归档材料中未见向社会公布事故调查处理情况见证材料，未见事故结案报告；大连 “12﹒21”归档材料中，未见事故结案报告，未见向社会公布事故调查处理情况见证材料。
九是事故发生地特种设备事故监管部门对事故责任单位落实事故防范和整改措施的情况监督检查不到位。抚顺 “12.4”中事故责任单位抚顺特殊钢股份有限公司事故起重机存在高度限位器、大车行程限位器、轨道清扫器不符合《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-2016）C5.2、C5.3、C5.11要求，起重机未配备有资质的指挥人员；事故责任单位大连金宇瑞锋机械制造有限公司事故现场施工环境复杂，铸造用吊装作业起重机未配备有资质的指挥人员；铁岭 “8.29”事故电梯井道内仍然可见到多处未封闭好的光亮，存在漏雨的风险，对外挂电梯井道长期使用后的维修需要落实；沈阳“10.29”事故责任单位三一重型装备有限公司生产车间缺少限速标识、禁行标识、警示牌。
十是事故调查报告不规范。铁岭 “8.29”以维保单位作为事故报告名称主要组成部分不符合《特种设备事故报告和调查处理导则》要求；东北特殊钢 “11﹒25”调查报告中只有直接原因、间接原因分析，没有主要原因、次要原因分析。
（二）原因分析
一是个别事故调查组对“四不放过”原则执行不坚决。事故调查组没有找到事故发生的深层次真正原因，弄清各因素之间的因果关系，对事故责任者没有严格按照安全事故责任追究规定和有关法律、法规的规定进行严肃处理，没有使事故责任者和广大群众了解事故发生的原因及所造成的危害，没有让大家从事故中吸取教训，没有提出防止相同或类似事故发生的切实可行的预防措施，没有及时督促事故发生单位加以实施，没有达到事故调查和处理的最终目的。
二是个别市场监督管理部门落实政府批复不彻底。各级市场监督管理部门虽然重视事故调处理工作，但个别市场监督管理部门没有充分认识到特种设备事故整改预防措施落实，对加强和改进安全生产工作的促进作用，没有从“党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任”出发，督导事故调查处理部门坚持整改不过硬不放过、整改成效不显著不放过的原则，没有深入查找特种设备领域方面存在的问题，从根本上消除事故隐患、解决问题，做到防范特种设备事故发生，保障人民群众生命安全。
三是特种设备监督管理部门事故调查处理的能力不足。各类特种设备的工作原理、工作环境、自动化水平、故障种类、失效模式、监管措施等存在很多差异，但基层特种设备监管人员目前还不具备对事故研判的丰富经验和足够的案例知识储备，对50号令理解还不够充分，个别基层特种设备监管人员事故调查处理能力不足、地方监管人员或技术人员流动较大，造成事故调查处理力量不足，事故发生地特种设备事故监管部门对事故责任单位落实事故防范和整改措施的情况监督检查不到位。特种设备安全状况和监管水平与广大人民群众日益增长的质量安全需求还有差距。
四是企业主体责任落实不到位。事故发生单位没有认识到对本单位的安全生产承担主体责任，特别是特种设备使用单位的主要负责人忙于生产经营，对安全生产没有给予足够重视，投入不足，没有落实安全生产第一责任人对本单位安全生产主体责任全面负责。事故发生单位更多关注民事赔偿，对事故原因、整改、预防措施落实不到位，达不到事故调查处理目的。
一是依法依规，开展事故调查处理工作。特种设备分布使用在众多行业和领域，发生事故的情形比较复杂，影响因素多，事故责任主体呈现多元化，除了应当依据《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》等法律、法规外，还可以依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等现行有关安全生产的法律、法规开展特种设备事故调查工作，贯彻落实“四不放过”原则，是事故报告和调查处理工作基本要求。
二是多措并举，提升事故调查处理能力。特种设备事故调查涉及面广，专业性和技术性较强。各市局可以通过参与国家、省级等组织的特种设备监察人员培训来提升事故调查处理能力。组成调查组的行政部门技术资源不足以支撑事故调查工作开展时，可以考虑聘请有关专家参与事故调查，也可以委托相关特种设备调查处理机构。对于跨区域发生、事故调查处理情形复杂、舆论关注和群众反响强烈的特种设备事故等情况，上级市场监督管理部门可以对事故调查进行督办，必要时可以直接进行调查。
三是加大执法力度，强化企业主体责任落实。特种设备发生事故后，事故发生单位要立即上报，对于伪造或者故意破坏事故现场、毁灭或者隐匿证据、瞒报或者谎报事故等，致使事故责任无法认定的，应当承担全部责任。事故责任单位要不折不扣地落实政府的批复，认真汲取事故教训，举一反三，避免类似事故的发生。同时，强化企业特种设备安全主体责任落实，不断提高企业安全意识，严格遵守“三落实”、“两有证”、一检验、一预案要求，加强特种设备隐患排查，按规定组织应急演练，增加应急处置经验。
四是加强宣传引导，提升人民群众安全意识。针对极易发生安全事故的特种设备企业，按照“谁检查、谁普法”的原则，加大宣传力度、拓展宣传广度、延伸宣传深度、注重宣传效果，动员和引导各部门、各单位、全面理解、参与和推进隐患整治排查行动，不断加强安全生产宣传教育和舆论引导，着力提高安全整体素质，营造全社会“关注安全、关爱生命”的良好氛围。
附件 1.2022年度特种设备事故后评估问题统计表
2.2022年度特种设备事故后评估问题汇总表
辽宁省市场监督管理局
附件1：2022年度特种设备事故后评估问题统计表
序号
事故名称
事故调查机构
问题数量
大连明强塑料机械有限公司“1.5”起重机械一般事故
大连市市场监督管理局
辽宁沈阳“4.29”一般起重机械吊物坠落亡人事故
沈阳市于洪区市场监督管理局
本溪市平山区“7.6”一般电梯故障事故
本溪市平山区市场监督管理局
抚顺市“7.29”汽车罐车罐体爆炸特种设备较大事故
抚顺市市场监督管理局
铁岭永固电梯配件销售有限公司“8.29”电梯事故
铁岭市市场监督管理局
沈阳牧赛农宏牧士生物科技有限公司“9.24”锅炉一般事故
沈阳市辽中区市场监督管理局
辽宁沈阳“10.29”一般叉车碰撞事故
沈阳市铁西区市场监督管理局
东北特殊钢集团股份有限公司“11﹒25”起重机械一般事故
大连市市场监督管理局
大连金宇瑞锋机械制造有限公司“12﹒21”起重吊物坠落伤害一般事故
大连市普兰店区市场监督管理局
10
抚顺特殊钢股份有限公司“12.4”起重机械伤害特种设备一般事故
抚顺市市场监督管理局
合计
39
附件2：2022年度特种设备事故后评估问题汇总表
序号
事故名称
发现的问题
整改情况
大连明强塑料机械有限公司“1.5”起重机械一般事故
1.未见事故责任单位对事故起重机主起升高度限制器失效原因深入分析的见证材料，落实《事故调查报告》五、（二）2不彻底；
2.未见组织开展起重机械作业风险识别见证材料，落实《事故调查报告》七、（二）不彻底；未见对起重机械自行检查和全面检查的见证材料，落实《事故调查报告》七、（三）不彻底；
3.未见针对起重机械作业岗位环境存在的危险因素进行有针对性现场讲解的见证材料，落实《事故调查报告》七、（四）不彻底；
4.事故起重机安全技术档案中，未见特种设备重大维修方案、材料质量证明书和施工质量证明文件、特种设备日常使用状况记录、运行故障和事故记录及事故处理报告等资料，不符合《特种设备使用管理规则》（TSG 08—2017）第2.5条要求；
5. 建议大连明强塑料机械有限公司和大连友联船机设备制造有限公司是两个独立法人单位，在特种设备安全管理机构建设和安全管理责任人落实方面进一步明确责任，落实《事故调查报告》七、（一）不彻底；
6.建议大连市市场监督管理局对事故责任单位落实防范和整改措施的情况进一步监督检查。
已完成
辽宁沈阳“4.29”一般起重机械吊物坠落亡人事故
1．未见事故责任单位对王利权进行处理见证材料，落实《辽宁沈阳4.29一般起重机械吊物坠落亡人事故调查报告》六、（二）3、不彻底；
2．未见向社会公布事故调查处理情况见证材料，未见事故结案报告，不符合《特种设备事故报告和调查处理导则》9.6、9.6要求。
已完成
本溪市平山区“7.6”一般电梯故障事故
1.未见事故责任单位中国工商银行股份有限公司本溪分行（以下简称本溪分行）文件规定承担电梯安全管理职责的内设机构，未见本溪分行文件电梯相关管理责任人员任命名单；落实《事故调查报告》七、（三）不彻底；
2.事故电梯机房未采取护栏或围挡等隔离措施，落实《事故调查报告》七、（一）不彻底；
3.对本溪分行事故现场核查时，正在运行的两部电梯，未标明正确的维保单位名称及应急救援电话；本溪分行所提供的在用电梯全面检查的见证材料中未见制动器稳定性和可靠性说明；落实《事故调查报告》七、（一）不彻底；
4.事故责任单位本溪市特种设备监督检验所确保及时、高效地完成检验工作措施中无受理、检验、出具报告时限，落实《事故调查报告》七、（三）不彻底；
5.事故责任单位辽宁元和电梯有限公司提供的维保人员培训内容无《电梯维护保养规则》、《辽宁省电梯安全管理条例》；落实《事故调查报告》七、（二）不彻底；
6.本起事故涉及民事纠纷，本溪市明山区人民法院已受理；建议本溪市市场监督管理局提交下一步该起事故处理意见。
整改中
抚顺市“7.29”汽车罐车罐体爆炸特种设备较大事故
1.事故责任单位抚顺市特种设备监督检验所隐患排查中未见对劳务派遣人员岗位能力确认见证材料，落实《事故调查报告》五、（三）不彻底；
2.未见事故责任单位抚顺市特种设备监督检验所气瓶定期检验危险源辨识记录，落实《事故调查报告》六、2不彻底。
已完成
铁岭永固电梯配件销售有限公司“8.29”电梯事故
1．以维保单位作为事故报告名称主要组成部分不恰当；不符合《特种设备事故报告和调查处理导则》附录b b1要求；
2．未见事故结案报告；不符合《特种设备事故报告和调查处理导则》9.5要求；
3．外挂电梯井道漏雨，造成电梯电器部件烧损，更换部件时发生事故；现井道内仍然可见到多处未封闭好的光亮，存在漏雨的风险，对外挂电梯井道长期使用后的维修需要落实；不符合《特种设备事故报告和调查处理导则》9.4要求。
已完成
沈阳牧赛农宏牧士生物科技有限公司“9.24”锅炉一般事故
1．未见事故单位“在用特种设备安全隐患排查”见证材料，未见事故单位特种设备作业人员持证情况，落实《沈阳牧赛农宏牧士生物科技有限公司“9.24”锅炉一般事故调查报告》六、（一）1、2、不彻底。
2、未见事故单位锅炉操作间内公示安全操作规程、上岗人员交接班制度和相关责任制度的见证材料，落实《沈阳牧赛农宏牧士生物科技有限公司“9.24”锅炉一般事故调查报告》六、（一）3、不彻底。
已完成
辽宁沈阳“10.29”一般叉车碰撞事故
1、三一重型装备有限公司生产车间缺少限速标识、禁行标识、警示牌，落实《辽宁沈阳“10.29”一般叉车碰撞事故调查报告》七、（一）不彻底。
2、三一重型装备有限公司的《特种设备安全管理机构和岗位职责》不符合《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）2.3、2.4的要求，落实《辽宁沈阳“10.29”一般叉车碰撞事故调查报告》七、（四）不彻底。
已完成
东北特殊钢集团股份有限公司“11﹒25”起重机械一般事故
1.针对炼钢车间作业环境复杂（高温、光线暗、空间狭小），未能深入分析吊钩轭板与烘烤器喷燃嘴发生碰撞原因，未能制定切实有效的防止起重机重物刮碰的具体防范措施；落实《事故调查报告》五、（一）不彻底；
2.未见在起重机构作业必要岗位要有监护人员、保证有足够光线的整改见证材料，落实《事故调查报告》七、（二）不彻底；
3.未见对起重机指挥人员专项培训考核见证材料，未见针对起重机械作业岗位环境存在的危险因素进行有针对性现场讲解的见证材料，对起重作业人员安全教育培训不全面，落实《事故调查报告》七、（四）不彻底；
4. 事故起重机安全技术档案中，未见设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督检验证书、型式试验证书等产品出厂文件以及缺少特种设备日常使用状况记录、运行故障和事故记录及事故处理报告等资料，起重机使用维修保养作业指导性文件不全，不符合《特种设备使用管理规则》（TSG 08—2017）第2.5条要求；
5.建议大连市市场监督管理局对事故责任单位落实防范和整改措施的情况进一步监督检查。
已完成
1.未见“排查在用的各型号砂芯是否存在工艺质量问题”见证材料，落实《大连金宇瑞锋机械制造有限公司“12﹒21”起重吊物坠落伤害一般事故调查报告》八、（二）不彻底；
3．未见事故结案报告，未见向社会公布事故调查处理情况见证材料，不符合《特种设备事故报告和调查处理导则》9.5、9.6要求；
4.事故现场施工环境复杂，铸造用吊装作业起重机未配备有资质的指挥人员；不符合《特种设备使用管理规则》2.4.4.1要求；
5.建议事故责任单位大连金宇瑞锋机械制造有限公司进行特种设备安全风险分级管控和隐患排查治理；
6.建议大连市普兰店区市场监督管理局对事故责任单位落实防范和整改措施的情况进一步监督检查。
整改中
10
抚顺特殊钢股份有限公司“12.4”起重机械伤害特种设备一般事故
1. 事故责任单位抚顺特殊钢股份有限公司提供整改见证材料与《事故调查报告》六、1.要求不匹配，见证材料无涉及使用特种设备的交叉作业中对工程承包方及对外来施工人员的培训及考核，针对性不强，落实《事故调查报告》六、1不彻底；
2.对事故责任单位抚顺特殊钢股份有限公司所涉及高径刚等6人及事故责任单位鹤城建设集团股份公司崔殿军等无处理见证材料，落实《事故调查报告》五、（一）不彻底；
3.未见到事故起重机安全技术档案，与抚顺特殊钢股份有限公司部分责任人座谈中对该起事故责任原因认识不清， 对“四不放过”中有关人员未受到教育不放过落实不彻底；
4.现场巡查事故起重机，事故起重机存在高度限位器、大车行程限位器、轨道清扫器不符合《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-2016）C5.2、C5.3、C5.11要求；起重机未配备有资质的指挥人员，不符合《特种设备使用管理规则》2.4.4.1要求；
5.建议事故责任单位抚顺特殊钢股份有限公司对与事故起重机同类型的起重机进一步隐患排查治理；建议抚顺市市场监督管理局对事故责任单位落实防范和整改措施的情况进一步监督检查。
已完成
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