图1 事故现场坠落的起重机
图2 从事起重机安装作业的叉车
（二）起重机勘察
2.起重机主梁中心位置偏南侧0.5m处有安装电动葫芦时受到顶升的油漆剥落新鲜痕迹，以该痕迹位置为起点，事发后电动葫芦所处位置沿工字钢向北侧偏移1m。（图3）
图3 起重机主梁上的顶升痕迹
3.电动葫芦行走机构连接螺栓处于安装中的状态，尚未拧紧到位。（图4）
图4 电动葫芦行走机构的连接螺栓
4.起重机大车车轮踏面宽度70mm，轮缘高度14.5mm，大车运行轨道顶面宽度50mm，轨道与车轮选型相匹配。
5.起重机坠落的北侧轨道和承轨梁上，未发现桥架坠落时与之产生过接触或者碰擦的痕迹。
（三）叉车勘察
1.从事起重机安装作业的叉车为内燃平衡重式叉车，规格型号FD35，额定起重量3500Kg，最大起升高度3000mm，制造日期2010年12月。
2.叉车货叉上留有1只事发时使用的钢制托盘，挡货架部分损坏。
3.经现场调查，事故发生时叠放在货叉上的托盘共有7只，托盘之间未采取固定措施。
4.各只托盘高度测量结果见表1，1号为货叉上留置的托盘，7只托盘累计高度为1.30m。
1.起重机安装单位实施本次起重机安装作业前，未到特种设备安全监督管理部门办理开工告知，也未向特种设备监督检验部门申报安装过程监督检验。
2.现场4名从事起重机安装作业的人员中，仅有1人持起重机械安装作业人员证。
3.业主单位受起重机安装单位请求，提供了一台叉车协助其从事起重机安装作业，并配备了一名持证的叉车驾驶员。业主单位已购入该叉车1个月，尚未按特种设备使用管理规定进行监督检验和注册登记。
三、事故技术分析
（一）起重机安装工艺过程
1.起重机安装单位在工装车间进行起重机安装作业时，由于厂房高度不高，安装人员因而没有采用汽车起重机或起重桅杆等专用设备进行吊装作业，而是要求业主单位提供一辆叉车协助其进行安装作业。
3.通常，电动单梁起重机的吊装方案为将电动葫芦与桥架固定后整体吊装。本案采取的安装工艺虽然没有被不允许，但不是经济高效的安装方式，还会产生诸多潜在风险。
（二）起重机坠落原因
1.桥架安装到位后，主梁下缘工字钢底部距离地面高度为4.68m，此时安装电动葫芦需要将其举升到行走车轮搁置在主梁下缘工字钢的位置。电动葫芦自身高度为0.45m，电动葫芦顶部至其行走车轮下缘高度0.15m。叉车最大起升高度为3.0m，叠放7只托盘后增加有效高度1.15m（去除底层托盘的无效高度），可以将电动葫芦举升到预定安装高度。
2.为了将电动葫芦准确安装到主梁工字钢轨面上，需要在高度上对其进行微距调整，而利用叉车举升的操作难以满足高度微距调整的作业要求，在实际举升过程中出现了过度顶升，导致电动葫芦连同桥架被顶起，大车车轮脱离轨道。
3.电动葫芦悬挂于主梁工字钢上时可以在一定范围内摆动，搁置于叉车托盘上无附加约束与托盘呈线接触状态，可以自由滚动。当起重机桥架由于叉车过度举升被电动葫芦顶起后，如示意图5，电动葫芦在主梁下缘和托盘之间充当了平面圆柱铰链的角色。
图5 起重机电动葫芦举升安装作业示意图
4.电动葫芦的安装位置处于主梁中心偏南侧0.5m，当桥架被顶起悬空脱轨后，在主梁纵轴线方向上，电动葫芦相当于一个支点，重心偏于北侧的桥架北端先于南端下沉，提供了桥架坠落的原动力。
（三）事故导致人员伤害分析
起重机桥架坠落过程中，砸中货叉上的托盘。由于7只托盘之间无固定措施，托盘上的安装人员又未采取高处作业的安全防护措施，3名安装人员以及上部6只托盘相继坠落地面。其中1人被翻落的托盘砸中身亡，另外2人跌落受轻伤。
四、事故原因分析
（一） 直接原因
电动单梁起重机安装过程中使用叉车举升电动葫芦，叉车过度顶升导致起重机桥架脱轨后坠落的过程中，砸中货叉上未采取固定措施的一组托盘，使得托盘以及其上站立的安装人员坠落，导致人员伤亡。
（二）间接原因
1.起重机安装作业未制定施工方案，采取桥架和电动葫芦分别吊装的工艺，在举升电动葫芦时，未考虑到叉车起升不能精确控制高度的风险，导致过度顶升。
2.叉车作业时违反“货叉上不得站人”的安全作业规范，违章载人实施安装作业。
3.起重机安装人员高空作业时未采取高处作业的安全防护措施。
五、预防措施及建议
1.起重机械安装施工应依据《特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的要求，及时办理开工告知手续，并申请安装过程监督检验。
2.从事起重机安装作业的人员应具备相应资格和作业技能，严禁人员无证作业。
3.起重机安装单位在作业前应制定完善的施工方案，确定合理的安装工艺。安装作业过程中，必须遵守工艺文件和操作规程的要求。
4.安装作业现场应配备安全管理人员并进行有效地现场安全管理，高处作业人员应采取有效安全防护措施，防止高空坠落。
5.叉车属于特种设备中的场（厂）内专用机动车辆，购置后应尽快办理监督检验和注册登记手续，严禁无证使用叉车。