电力企业人身伤害事故案例选编

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电力企业人身伤害事故案例汇编电力企业人身伤害事故案例选编**电厂安监部2010年6月前言正值“安全生产月”活动开展之际，公司安监部选编了电力企业所发生的一些人身伤害事故案例供生产一线员工学习惨痛的事故教训为我们敲响了安全警钟，一个个活生生的弟兄姐妹的生命转瞬即逝，他（她）们有的年龄仅有

二、事故原因

（1）炉膛内形成爆炸混合物的原因该炉焦炉瓦斯接自武汉钢铁公司来的焦炉瓦斯母管，经瓦斯管道盲板，电动总闸门，分甲乙侧两路，经蝶形门，通过炉前

5、

6、

7、8号四个分闸门进入炉膛为准备启动，10时20分抽开瓦斯管道盲板，通过蒸汽置换，关闭瓦斯管道上的蒸汽阀和放散门后，炉前瓦斯管道充满瓦斯

（2）由于5号门未关严，瓦斯漏入炉膛，尾部烟道（事后测量闸门开启面积为12c㎡，约为全开时流通面积的10%）

（3）当时锅炉送、吸风机均未运行，漏入的瓦斯无法稀释经过近

0.5h的聚焦后，炉膛内焦炉瓦斯的平均尝试达到爆炸极限范围之内

（4）因点火孔过小，点火用火把难以塞入炉膛，在场锅炉分厂检修副主任通知油枪班，要求用氧乙炔割把扩孔10时57分，当将割把火炬伸向7号火筒点火孔时，引爆炉膛瓦斯

三、暴露出的问题

（1）事故时，8号炉是第一次使用焦炉瓦斯，但无相应的组织措施和技术措施无针对8号炉焦炉瓦斯系统的现场运行规程

（2）现场所用的是1973年制订的煤气工作规程（仅附1～7号炉瓦斯系统图），且在煤气的投入、煤气点火、炉膛通风等问题上不符合《电力工业技术管理法规》及GB6222-86《工业企业煤气安全规程》的规定

（3）进行8号炉焦炉瓦斯系统严密性试验时在分闸门前加了堵板，严密性试验方法不完善，认为向炉膛内漏气不要紧，因而未能发现5号分闸门关不到底的缺陷阀门无开度指示，使运行人员对该门的实际开度不了解同时，炉前管道充瓦斯前，没有开送吸风机对炉膛进行吹扫

（4）生产管理制度不健全对使用易燃、易爆的焦炉瓦斯的危险性认识不足，执行操作票、工作票及在禁火区动火工作票制度不认真生产指挥系统上，职责不清，没有明确一位总负责人组织这次焦炉瓦斯系统首次投运，协调检修与运行工作

（5）没有认真吸取本厂去年9月17日发生的高炉瓦斯漏入炉膛，造成2人窒息死亡、6人中毒的事故教训

四、防范措施

（1）管理方面1）新建、改建和大修后燃气系统必须经过检查验收，符合安全要求燃气系统大修后应根据系统变化情况修订相应规程2）燃气系统应明确划分管理区域，严格安全生产责任制3）在生产现场进行检修工作，必须严格执行工作票制度4）燃气系统附近为禁火区，在该区内动火需制订作业方案，办理动火工作单和采取安全措施，经厂主管生产的领导批准后方可工作5）厂（或车间）应有专职或兼职的技术人员负责本单位的燃气安全管理工作

（2）对系统的安全要求1）通向锅炉的瓦斯管道上应装快速隔断阀，隔断阀宜设在通往各喷燃器的支管上，在吸、送风机全部停运，炉膛熄火时该阀应能自动隔断2）瓦斯管道应安装低压警报装置3）瓦斯管道必须有插板、盲板等可靠的隔断装置，以备瓦斯管道较长时间停用，锅炉或瓦斯管道检修时能可靠隔断瓦斯4）瓦斯管道必须有放散装置，在介质置换时，用以向外放散有毒、易燃介质放散管必须接到厂外，放散管管口应高出房顶1m以上，并采取防雨，防堵塞措施严禁向厂房内放散瓦斯放散管不能共用设置放散接头的位置与数量，应以保证瓦斯管道无残留瓦斯为准5）瓦斯管道应有蒸汽或惰性气体接头，用以向瓦斯管道通入蒸汽或惰性气体进行瓦斯置换为防止瓦斯串入蒸汽系统，在停用蒸汽时，应有断开或加堵板的隔断措施6）瓦斯管道、蒸汽管道上应有就地或遥测压力表压力表最大刻度应为正常指示值的

1.5～

2.0倍应避免任意扩大量程，影响正常运行压力的监视7）瓦斯系统各阀门应编号，标明开关方向，并能使操作人员掌握其实际开度

（3）运行操作方面1）瓦斯管道必须保持正常运行，严防回火或漏入空气2）应用蒸汽或惰性气体吹扫和置换管道中的瓦斯投运时用蒸汽或惰性气体置换空气，待管内介质含氧量合格后方可通入瓦斯停用时用蒸汽或惰性气体转换瓦斯，待管内瓦斯含量合格后方可关闭放散管3）起动点火或熄火后重新点火，必须起动吸、送风机，通风时间不少于10min，通风量约为满负荷风量的25%点火程序必须是先点燃火种后给瓦斯，严禁先给瓦斯后点火4）瓦斯系统检修完毕拆除盲板或插板后，炉前瓦斯管道应通蒸汽或惰性气体，维护管内压力略高于瓦斯母管压力不启动吸、送风机，管道上的蒸汽门或控制惰性气体压力的阀门和放散门不关闭5）必须定期测定锅炉房内瓦斯易漏部位的瓦斯浓度关键部位宜设固定的瓦斯监测装置有人停留的环境，CO最高允许浓度为30mg/m3

（4）检修方面1）燃气锅炉及燃气系统检修前必须用盲板或插板隔断经置换，通风并用小动物或仪器检测，合格后方可进入炉内或管道内2）抽、堵盲板、插板必须有安全措施，作业时应有监护人员在场3）锅炉房内瓦斯管道检修后，应进行严密性试验，试验时可用食品或肥皂水查漏，严禁用火苗检查4）应定期对与其管道壁厚进行测量发现严重内外壁腐蚀减薄，应采取补救措施案例二二道江发电厂机械伤害造成人员死亡事故

7.5m，吊斗下挂的过热器管也离开地面，开始正常起动，严坐到附近的纪、于身边一起休息约6时25分，听到一响声，纪、严马上跑过去，发现是宋掉下来，于XX马上跑到14m处报信，并分头找医生，向领导汇报，经抢救无效死亡

二、事故原因

（1）宋是怎样掉下来的？没人看见，根据现场检查情况分析，认为宋跳上吊斗后面向车门站立，当吊斗通过

7.5m层，在

8.5～

9.5m之间，将头部从吊斗西侧的400mm×400mm的铁丝网遮栏制品处伸出车外，突然被

9.5m处的框架角铁与吊斗铁板卡住，角铁卡在右侧嘴上，铁板卡在左侧颈部切坏致死，是此次事故的直接原因

（2）吊斗长期使用中，上部铁丝网遮栏有些地方损坏，锅炉瓦工班为传送保温砖等检修材料的方便，用剪刀将铁丝网剪成一个缺口，于是这个缺口就留下了隐患宋×本人违章跳入吊斗，随吊斗上锅炉高层处无人制止，是造成此次事故的起因

（3）吊斗车管理混乱，防护措施不完善，贯彻制度不严格是造成此次事故的重要原因

三、暴露出的问题

（1）从12月5日大修工作开始至30日事故发生，吊车在26天的使用中，吊斗钢丝网遮栏损坏缺口，并没有引起各级领导的重视和作业人员的注意，为事故的发生埋下了隐患，暴露出贯彻安全第一方针没有落实到实处

（2）吊斗是这次大修主要运输工具，以前和这次大修中有些人坐过吊斗，过去口头上规定过不准吊斗上坐人，在外来人员较多，新来人员不清楚吊斗不准坐人的规定，宋坐吊斗送水，在场的严、纪、于和吊车司机张都没有制止，可见违章作业习以为常严重违反了安规，违反了关于不准作业人员站在吊物上，随吊物上下等有关规定

（3）当给了第一次起吊信号时，吊车司机张××在40m处协助安装过热器管，听见信号后，立即跑回19m吊斗操作处，给了第二次起吊信号张××赶回19m操作处开始起吊，是在精神过于紧张下进行操作

（4）吊斗缓缓上升至

7.5m时，吊斗下吊挂的过热器管也离开地面，开始正常起吊，指挥和监护人严坐到附近的纪、于一起休息，说明吊斗上升到

7.5～

9.5m之间是在没有指挥和监护人的情况下操作的，造成宋怎样掉下来的，没有看见，严重违反了《安规》第683条“起重工作应有统一的信号，起重机操作人员应根据指挥人员的信号来进行操作，操作人员看不见信号时不准操作”的规定

四、防范措施

（1）重申吊斗禁止载人的规定，做到分场每个职工明白，并将这一规定编入规程，吊斗上应挂“严禁坐吊斗”的明显警告牌

（2）吊斗不完整的部位及时处理，对吊车系统定期进行检查，有缺陷及时消除，按规程作好栏杆、护板等防坠措施，吊车使用后加锁

（3）检修开工前必须进行充分的安全教育，对重点项目和部位制定具体的安全措施，并加以实施

（4）认真吸取这次死亡事故教训，开展一次全厂性的安全大检查，堵塞漏洞，扎扎实实地做好安全生产工作案例三姚孟电厂煤粉仓爆炸死亡事故

5、6号皮带值班员王××正在粉仓上部皮带过桥上行走，被粉仓喷出的火浪烧伤，烧伤面积达95%，多方抢救无效，于8月22日死亡检查事故现场时发现，

3、4号煤粉仓上部（即乙组粉仓）有9块水泥盖板，2块花纹钢板被汽浪冲开，其它盖板的抹面均遭破坏，两防爆门在铁皮边缘腐蚀处破裂

二、事故原因

（1）煤粉仓内壁、栅栏及角落处有少量的积粉，检修期间发生自燃，在排粉机启动后，自燃加剧，接着4号磨煤机，这时粉仓内的粉尘达到爆炸浓度，遇自燃煤粉引起爆炸，这是煤粉仓爆炸的直接原因

（2）3时10分，4号磨煤机向4号粉仓送粉，到3时19分一声巨响，运行10min期间，没有发现粉仓内温度升高的现象，直至听到一声巨响，意识到煤粉仓爆炸时，发现粉仓温度升高到150摄氏度，监盘人员没有及时发现是事故引发的主要原因

（3）

5、6号皮带下部粉仓南侧盖板没有按原设计采用花纹钢板，并用螺栓固定在大梁上，而安装施工单位改用轻型水泥预制板结构封闭，初步估算承受能力公有

0.02kgf/㎡，这是粉仓爆开，煤火喷出，将人烧伤的主要原因

（4）煤粉仓上的两个防爆门总断面积为

0.5～

1.0㎡粉仓容积达625m3，防爆门的总截面积应为

1.56㎡实际总截面积偏小，加上防爆管道长，阻力大，使粉仓爆炸后压力不能迅速释放

三、暴露出的问题

（1）煤粉仓结构不合理，在安装时又随意更改、设计仅考虑封闭，不考虑承压强度，这是很不合理的，因粉仓上装设有动作压力为

0.1kgf/㎡（1kgf/㎡=98KPa）的安全门，这就要求粉仓起码能承受

0.1kgf/㎡以上的压力，粉仓南侧盖板原设计采用花纹钢板，安装时改用轻型水泥预制盖板封闭，承受压力仅有

0.02kgf/㎡，这样大大减弱了粉仓的承压能力

（2）防爆门面积偏小，没有及时进行更改，《烟风煤粉管道设计导则》上规定“煤粉仓上的防爆门其数目一般为2个，防爆门的总截面积为

0.5～

1.0㎡”在这样的规定下，没有考虑到容量的大小，姚孟电厂的锅炉额定蒸汽量为1000t/h，粉仓容积达625㎡据有关资料计算，防爆门总截面积应为

1.56㎡防爆门标准面积和实际面积偏小太多，导致事故时保护能力不够

四、防范措施

（1）锅炉煤粉仓的设计、安装、运行必须符合规程的地求，同时在运行中如发现设计、安装有严重缺陷时，应有计划地进行设备整改，以不留隐患

（2）在启动制粉设备前，必须严格检查该设备，发现自燃火种，必须彻底消除作业人员在制粉系统工作时，必须做好安全措施

（3）贯彻

（83）生监字第112号

（83）基火字59号文件，关于煤粉仓及制粉系统防爆措施

（4）在运行方面，要坚持执行定期降粉制度，停炉前煤粉仓烧空制度在检修方面做到煤粉仓严密，内壁光滑无积粉死角并且有一定的抗爆能力，要加强防爆门的检查和更换工作，防爆门薄膜应符合设计要求案例四佳木斯发电厂煤粉爆燃多人伤亡火灾事故

2、3h时，未予理睬，继续焊接班长未能统一指挥，错误地决定放煤粉煤粉流出后，先落在给粉机平台上，引起煤粉大量向上飞扬开始时下部在原煤斗作业的人还感觉不到空气中的煤粉，当放了一段时间后，上部空气中的煤粉浓度逐渐增加，给粉机平台上的也堆到一定的高度，开始下滑，落到正在焊接原煤斗的工作地点上，遇切割火焰，煤粉爆燃起火第一次爆燃把沉落的煤粉扰动起来，引起再次爆燃，如此爆燃多次，使锅炉车间扩建端墙从8～50m高处相继起火，烧着刨花板，引起火灾在这次事故中造成1人死亡，2人重伤，4人轻伤的严重后果

二、事故原因

（1）此次事故主要是由于严重违反安全工作规程，明火作业与放煤粉同时进行引起的

（2）班长未能统一指挥，原煤斗焊接和放煤粉取煤粉仓漂子的工作同时进行且在没有停止原煤斗焊接工作情况下，错误地决定放煤粉，是本次事故的起因

三、暴露出的问题

（1）作业人员对造成煤粉爆燃的危险性掌握的不清楚，安全意识不强

（2）在管理上有漏洞，对安全工作重视不够，违章指挥，冒险蛮干

（3）没认真执行动火制度，有章不循

（4）工作不统一协调安排，指挥不利

四、防范措施

（1）加强岗位培训，提高管理水平、业务水平和个人素质

（2）对于违章作业，不服从命令的人员在管理上加大考核力度，严禁在工作中扯皮，视安全而不顾

（3）建立建全工作票，经测定煤尘浓度并采取可靠安全措施，方可动火作业

（4）坚决贯彻电力生产“安全第一”的方针，建立健全管理制度，做到各级领导层层把关，在安全上要做到万无一失案例五北仑港发电厂1号炉锅炉爆炸特大事故

15.22Mpa，主蒸汽513摄氏度，再热蒸汽温度512摄氏度，主蒸汽流量

1154.6t/h，炉膛压力维持-10mmH2O，排烟温度甲侧110摄氏度，乙侧158摄氏度磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤出力分别为

78.5%、73%、59%、38%，B磨处于检修状态，F磨备用，主要CCS调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹器汽源隔离，故事发生时，集中控制室值班员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警，“炉膛压力高（主燃料切断保护）”，“汽机跳闸”，“旁路快开”等光字牌亮FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力高”引起，逆功率保护使发电机出口断路器跳开，厂用备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停电动给水泵，由于锅炉部分PLC（可编程控制器）柜通信中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态丢失，无法控制操作，运行人员立即停运两组送引风机，经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口

二、事故原因

（1）运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸

（2）清渣过程中未发现铁异物，渣成分分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸

（3）锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下，还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏

（4）事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成

（5）由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣，这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件，灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成，经分析计算，在

0.75s内局部动态产生了

2.7㎏以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470摄氏度左右，突遇炽热碎渣的进入或火焰随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达

2.7kPa以上，触发MFT动作，爆炸时两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大

（6）锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述严重结渣和再热汽温低，局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，这是造成这次事故的根本原因

三、暴露出的问题

（1）制造厂锅炉炉膛设计，布置不完善及运行指挥不当

（2）该台锅炉在设入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围的煤种时，出现了锅炉结渣再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温问题，虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器防止结渣等措施，但积渣日趋严重，最终酿成了事故，另外，楼梯间、平台、过道不畅，造成了人员众多伤亡

（3）在运行管理上，对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施

（4）岗位技术培训没做到位，各级领导的指挥、判断、处理事故的能力不强

（5）对引进设备质量的技术监督、检查不利

（6）设备的检修质量、管理不完善

四、防范措施

（1）ABB—CE公司应采取措施，解决设产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题

（2）应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题，在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间

（3）锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施回以改进，在未改进前电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必在时换用符合要求的吹灰器

（4）应研究适当加强冷灰斗支承措施，以提高其结构稳定性，又不致影响环形集箱的安全

（5）应采取措施回装必要的温测点等，并送入计算机数据采集系统此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表

（6）应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况

（7）应对不符合安全要求的厂房结构，安全设施、通道、门、走梯、平台和扶梯进行改进

（8）要加强对入厂煤、入炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术

（9）应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作，应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施

（10）对事故中涉及的设备和部件进行仔细的检查，恢复运行必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验案例六吉林热电厂重油母管爆裂起火，造成烧毁一台220t/h锅炉、4人死亡特大事故

一、事故经过

2.7m）突然发生爆裂当时12号炉正在大修中，10号、11号炉运行，8号机带90MW负荷，13号炉备用，点火重油母管内油压

3.2Mpa，油温105摄氏度，大量喷出的重油油雾在邻炉运行的条件下，加上距爆裂点

7.5m处有焊工正在进行大修工作，从而引起爆燃，浓烟迅速弥漫了10号、11号炉和12号、13号炉控制室和整个锅炉厂房，虽然运行人员较快把10号、11号炉和8号机停下来（15时44分与系统解列）并进行了4个油门的操作，但油流不减，又由于初步判断为制粉系统出事，值长延误了时间才下达停油泵的命令，油管爆裂后14min（15时49分）才停油泵，油泵的联动压力为

1.2Mpa，爆裂后油压大幅度下降，引起备用泵联动，监盘人员发现油压下降时是

2.0Mpa，共喷出约20t重油事故发生后，电厂干部、职工、当地消防队迅速赶到现场灭火救人，17时30分将火全部扑灭，这次事故造成12号炉钢结构被烧后严重变形，炉整体后倾约10度，后移

5.3m，汽包下降2m无法修复，同时烧塌了控制室和大量电缆、仪表等设备，大火中窒息死亡4人、伤2人（撤出42人），经济损失近千万元

二、事故原因事故调查组根据调查和检验得出的结论有以下两个

（1）事故发生的直接原因是油管爆裂处管材存在严重的原始缺陷，即沿圆周方向分布的纵向重皮裂纹，从内壁测得重皮尝试为

1.8mm，裂纹深

0.2mm，这些原始缺陷在近15年运行中由于裂纹尖端处有应力集中，承受管内油压波动缓缓开裂，日积月累，扩展到临界状态，导致在正常油压油温下局部破裂由爆口（130mm×100mm）喷出的大量重油油雾被引燃起火

（2）失效分析结果中科院金属研究所对裂纹形貌进行分析认为这种裂纹是轧制穿管时形成的折叠，折叠裂纹壁有较厚的氧化皮，裂纹尖端有许多点状氧化物国标和冶金部标准规定“无缝钢管的内外壁不允许存在轧叠、折叠、发纹等缺陷”因此，失效分析指出“主断裂源泉正是在折叠处形成的，这是一个不觉的偶然现象”

三、暴露出的问题

（1）发生事故时监盘人员没有全面地进行表计检查，当油管爆裂后，油母管内油压力由

3.2Mpa下降到

1.2Mpa和

2.0Mpa之间，虽然运行人员较快把

10、11号炉和8号机停下来，并进行了4个油门的操作，但油流不减，这是由于误判断为制粉系统爆裂

（2）由于判断失误，值长延误了时间才下达停油泵的命令，油管爆裂14min，才停油泵造成起火后火上加油，扩大了事故

（3）油管爆裂后，油泵房泵的联动压力为

1.2Mpa，油压大幅度下降，引起备用泵联动，监盘人员发现油压下降时是

2.0Mpa，油泵值班员发现油压下降情况后，没有将情况汇报值长及锅炉有关人员，说明联系工作不及时

（4）管材存在严重的原始缺陷即纵向重皮裂纹，这些原始裂纹在近15年的运行中，在正常油温油压下局部扩张破裂，没有及时发现和处理，以促成油管爆破

四、防范措施

（1）对改建和新建的燃油系统管路，要严格把住材料进货渠道，必须选用有合格正规厂家，且经检验合格后方可使用，并依照规程对漏检和超过检验周期的管道、弯头、三通、阀门及焊口存在的隐患，制定整改措施和计划，予以消除

（2）燃油系统要有明确的管辖分工，不得出现死角按规定对所管辖的设备系统进行巡视检查

（3）燃油泵房，锅炉控制室必须装有燃油压力、温度指示越限报警装置，燃油母管要装设压力记录表、燃油流量表，并保证正常投入

（4）燃油运行值班负责人交班前必须向当值值长汇报燃油系统的运行方式，并向值长了解锅炉用油情况

（5）燃油值班员必须认真监视调整油压，使油压在规定范围内燃油、锅炉运行人员应经常注意燃油压力的变化，发现异常要迅速查明原因，并汇报班长、值长

（6）要制定燃油系统的标准运行方式，除检修和特殊情况外，均应按标准方式运行系统变更时，值长要及时通知有关岗位，并做好记录

（7）当发现燃油管路爆破时，要立即停止供油泵运行，并汇报值长，若燃油支管爆破能立即切断油源时，可不停止供油泵运行，反之，则立即停止，并做好外泄燃油的防火安全措施

（8）燃油运行规程，必须有燃油系统爆破处理的具体规定，包括爆破现象、判断方法、依据及处理办法，凡没有明确规定的要补充完善案例七大连发电总厂焊工人身触电死亡事故

二、事故原因

（1）这次死亡事故的直接原因是安全措施不够完善造成的此项焊接工作虽然不是在汽包内进行，但工作场所周围是管道和炉墙护板，作业地点狭窄，又处在火热季节，马X的衣服已被汗水浸湿并直接与锅炉的护板及周围的管道紧贴在一起

（2）当马X准备施焊时不慎将焊把触在脖子的梗动脉处感电后，电流迅速通过全身与接触的导体施放，是造成死亡事故的主要原因

（3）在作业地点、周围环境、气候以及绝缘条件发生变化时，对特殊情况下的焊接工作，没有采取相应的技术措施，对保证作业人身安全进行专门研究和布置思想重视不够也是发生死亡事故的一个重要原因

三、暴露出的问题

（1）事故暴露出该厂领导和锅炉检修队的领导，在安全生产上要求布置较多，具体检查指导少，特别是在工作不利的情况下进行作业存有侥幸心理安全工作没有真正落到实处，工作中没有做到因人、因时、因地布置和检查安全措施

（2）由于施焊地点狭窄，通风不好，室温又高，三人衣服均被汗水浸湿的情况下没有采取防止人身触电措施，违反了《安规》热机部分第485条和第489条的规定“电焊时焊工应避免与铁件接触，要站在橡胶绝缘垫上或穿橡胶绝缘鞋”防触电措施没有落到实处

四、防范措施

（1）认真贯彻落实《20项重点反事故措施》，严格执行《防止人身伤亡事故的规定》中各项条例

（2）在焊接工作中按照《安规》热机部分第485条规定“在锅炉汽鼓、凝汽器、油槽以及其他金属容器内进行焊接工作，认真做好防止触电措施”

（3）在特殊情况的焊接工作，除做好以上安全措施外，有关领导必须到场检查监督，执行安全措施

（4）注意改善工人的安全作业环境，达到安全作业和保证工人健康的劳动作业条件案例八鸡西发电厂烧伤死亡事故

二、事故原因

（1）工作负责人马XX对管路存油估计错误（认为很少）采取的放油方式不对（不应同时将法兰螺丝都松开），自我保护意识较差（喷油后没有立即躲开）是造成油着火并被烧伤致死的直接原因

（2）安全措施不完善，没有将雾化蒸汽管路停止或将油系统与蒸汽系统隔开，为油着火创造了条件，是造成人员伤亡的主要原因

（3）锅炉检修副主任工作草率，工作前既没有向有关领导和部门汇报，也没有与班组人员分析危险点，是本次事故的管理原因

（4）焊工班班长杨XX在前一天焊接中存在漏焊而导致第二天返工，为本次事故的发生起了诱发作用

（5）安装油管路时，没有安装放油门，为事故埋下了隐患，也是引发本次事故原因之

一三、暴露出的问题

（1）在油系统实施动火作业，没有使用动火工作票，违反了《安规》热机部分第177条的规定

（2）制定的有关安全措施没有认真落实事后了解到，措施要求在开工前应在管路两端阀门上加堵板，实际在5日开工时两端都没有加堵板，也没有进行蒸汽冲洗和换汽，违反了《安规》热机部分第174条的规定

（3）对管路存油时多时少缺乏分析，对1月5日开工前没有放出多少油的不正常情况未能引起有关人员的重视，致使第二天放油仍认为不会有多少油，导致作业人员安全思想麻痹而错误操作

（4）从班组人员到厂部有关领导对《电业安全工作规程》的掌握和熟悉程度都存在不足

四、防范措施

（1）在油系统的最低点安装放油门

（2）与油系统并行的蒸汽管路按《安规》热机部分第21条的规定落实

（3）在油系统实施动火作业必须严格执行动火工作票制度

（4）要真正将作业前对危险点的分析工作落到实处

（5）加强对《安规》的学习，提高职工自我保护意识案例九沙岭子电厂一检修工落入电梯竖井高空坠落死亡事故

12.6m上到

46.7m，张XX从电梯里出来，去了抢修现场，朱将电梯开到

63.7m运送材料张XX来到抢修现场把替同事带的早饭交给同事后，匆忙向

46.7m的电梯间走去，9时10分，张XX用对讲机同韩XX说“电梯马上就下来”，约9时30分，电梯仍然没有下来，韩XX用对讲机同张XX联系多次，都没有回音，约9时40分，电梯下至

12.6m，韩XX询问坐电梯下来的朱XX是否看到张XX，朱XX说没有，在工作过程，准备一起同张XX运送氧气和乙炔瓶的一工人曾找张XX，但一直没找到，以为张XX到什么地方睡觉去了中午吃饭时，大家发现张XX没在，该工人突然想起他在

12.6m电梯间等候张XX时，恍惚听到电梯竖井有落物声，马上跑到电梯0m发现好像有一个人在里面躺着，立即喊来班长等人，用钢管将层门撬开，看见张XX面向东侧趴在电梯竖井底坑，安全帽、对讲机、手电筒散落在四周，立即将其救上来送往电厂医院进行抢救，发现张已经死亡

二、事故原因

（1）张XX急于将电梯开到0m运送氧气和乙炔瓶，以为电梯仍然停在

46.7m但此时电梯已上至

63.7m，在没有照明，随身携带的手电筒没有照亮的情况下，打开层门进去，结果落入井道，是这次事故的直接原因

（2）在电梯使用管理上没有规章制度，责任制不落实，没有专人负责电梯的操作，故障和隐患没有得到及时有效的消除，是这次事故的主要原因

（3）张XX于8月24日16时进入抢修现场，至8月25日事故发生前，已连续工作达17h之久，身体处于过度疲劳状态，在井道又无灯光的情况下落入井道

（4）抢修中，总厂及厂各级领导忙于主设备的抢修、改进和完善，忽视了对起重设备的安全及技术管理，对电梯存在着先天性不足，使用维护中存在的问题采取的措施不力

（5）电梯投产至事故发生前未经劳动部门检测站检验并取得许可证，也未办理任何手续便移交投入使用事后经多次与电建交涉一直未移交电梯有关资料，给规程编写带来困难，直至事故前，电梯操作规程仍未编写完，客观上造成电梯的使用一直处于混乱状态

三、暴露出的问题

（1）《安规》第27条明文规定“生产厂房装设的电梯，在使用前应经有关部门检验合格，取得合格证并制订安全使用规定和定期检验维护制度，电梯应由专人负责维护管理，电梯的安全闭锁装置，自动装置，机械部分信号照明等有缺陷时，必须停止使用……”该电梯从基建以后一直未移交任何基础资料，未经检验及取得使用许可证长期投入使用，严重违反了安规第27条规定

（2）电梯长期带病运行，没有建立操作使用及维护制度，虽经一次大修，但运行时只能用检修速度，使得层门电气联锁装置失去保护作用，该厂有关生产车间领导及技术人员多次使用且在轿厢门不关闭的情况下运行，没有人提出这种运行状况有危险不能使用的意见，事故发生后经检验该电梯存在着几十项缺陷，说明基建后的验收工作没能严格把关

（3）电梯在使用中没有规程和规章制度来保证，没有严格执行有关的规章制度，电梯在长期带病运行的情况下，没有规定设专人操作的制度

四、防范措施

（1）按照《安规》的规定，对电梯的装设，以使用前必须经有关部门检验合格，取得合格证并制订安全使用规定和定期检验维护制度，电梯应有专人负责维护管理

（2）电梯的使用，必须有专人操作，操作人必须持证上岗，定期考核，对检修人员及有关人员每年进行一次关于电梯安全技术教育，提高个人安全意识

（3）严格执行《安规》关于电梯不正常时的有关规定，当电梯的安全闭锁装置、自动装置、机械部分、信号、照明等有缺陷时必须停止使用，并采取必要的安全措施案例十秦岭电厂用氧气通风造成人员烧伤致死事故

93.5%，伤势过重而死亡

二、事故原因这次事故是由于在管道内用氧气吹扫和通风，电焊火花着火，有乙炔气引起爆燃，又有大量氧气助燃，而酿成李XX身上着火，不能很快扑灭，因烧伤面积过大，伤势过重而死亡，是这次事故的直接原因

三、暴露出的问题

（1）严重违反《电业安全工作规程》关于禁止用氧气吹扫煤粉管道和用氧气通风的规定

（2）在管道内进行电焊工作时，不应将乙炔割把再拉入管道内

（3）安全意识不强，手套着火应立即作好防范措施或停止工作

（4）在制粉系统作业，特别是在煤粉管道内作业没把管内及附近的煤粉吹扫干净作业监护不力

四、防范措施

（1）在管道或容器内作业，禁止用氧气吹扫设备和用氧气通风，工作地点要保持空气畅通，必要时用风扇通风

（2）严格执行安全工作规程，在管道里作业时，不准同时进行气焊和电焊工作不准将气焊皮管拉入管道内，用气焊切割时，乙炔气门要严格管理好，皮管插头要扎紧

（3）在管道或容器内进行完气焊或气割工作后立即将气焊工具移到外面

（4）加强对电火焊工和检修工人安全技术理论知识的培训工作，提高职工技术素质

（5）在制粉系统内部工作时，应先用清水将积粉冲洗干净，不准用氧气吹灰以防止煤粉爆炸氧气助燃发生人身伤害事故

（6）在容器内工作，外面应设有监护人，以随时保证窗口内工作人员的安全作业前认真开展危险点分析，作业中加强有效的安全监护

（7）严格执行《安规》热机部分第235条规定制粉设备检修工作开始前，需将有关设备内部积粉完全清除，如需进入内部工作时，需将有关人孔门全部打开（必要时打开防爆门），以加强通风案例十一微水发电厂清灰中发生的烫伤死亡事故

二、事故原因

（1）有章不循《安规》热机部分第279条规定“工作人员进入燃烧室进行检修工作前，检修工作负责人必须检查燃烧室是否能安全地进行工作……，如需对锅炉进行紧急抢修而未能预先清扫燃烧室时，分场领导必须先查明燃烧室内确实没有悬挂着的大焦渣，没有积存的热灰和焦渣，……检查各项措施，确认无误后，方允许工作人员进入燃烧室”瓦工班长于XX，为了赶进度，带领工人冒险作业严重违章，是此次事故的直接原因锅炉车间碰头会上当于XX汇报了上述情况后，车间领导没有把这次的严重违章现象作为未遂事故来对待，没有对违章人员进行必要的批评教育，没有向厂领导及安监部门汇报，更没有到现场实际调查，了解情况、制止违章

（2）安全会流于形式瓦工班班前会，秩序相当混乱，有的人在屋里聊天，有的人进进出出，班长传达的车间会议精神许多人没有听清，交待安全注意事项时，除李扒在桌上听外，其他四人均未听见，因此，清灰工作是盲目进行的

（3）违反《安规》冒险作业《安规》热机部分第242条规定“进入燃烧室进行清扫工作前，应先通过人孔、手孔、看火孔等处向热灰和焦渣浇水”第245条规定“禁止进入冷灰内进行清焦工作”而工作负责人李XX为了省事，竟从0m渣口拉进胶皮水管，指挥工作人员与自己一起进入冷灰斗冲灰，在梁、王提出意见时，李并没有采纳，继续违章指挥梁、王工作，最后引起“灰爆”

（4）检修协调工作没做好这次本体班更换冷灰斗冲灰水门，需要停冲灰水，与瓦工班炉膛冲灰产生了矛盾，而车间负责检修管理工作的副主任，对检修各班的工作进度没有全面安排，更没有在检修过程现场指挥，以致各检修班各行其事，互相影响

（5）安全工作不扎实在机组检修和职工大会上，几位厂领导虽然都强调了在这次检修当中要特别注意安全，但事后对各车间的贯彻落实情况没有进行检查这种只布置不检查，只一般号召不具体落实，反映了厂领导工作不深入，不细致，要求不严，督促检查不利

三、暴露出的问题

（1）瓦工班班长于XX为了赶进度，带领工人冒险作业安排工作时，班内秩序混乱，自己没有组织好班前会，更没有在工作中到现场进行检查

（2）锅炉车间检修副主任王XX在检修开工前，没有给各检修班发综合检修进度，听到瓦工班冒险作业的严重违章行为后，思想麻痹，没有引起重视，更没有亲自到清灰现场检查

（3）锅炉车间副主任吕XX负责车间全面工作，在检修前的工作中没有指导检修副主任统一安排好检修进度，没有指导瓦工班班长搞好班组管理，开好班前会听到瓦工班严重违章作业以后，未能把它当作一次未遂事故来对待，也没有到清灰现场检查自己布置的安全措施是否已执行

（4）生产副厂长兼总工程师曹XX，对全厂职工的安全规程学习和技术培训抓得不紧，对各项反事故措施落实不利

（5）负责全面工作的代厂长贺XX，“安全第一”的方针贯彻不力，在执行规程制度上要求不严，对许多有章不循，违章作业现象管得不严，处理不及时

四、防范措施

（1）必须严格执行《电业安全工作规程》有关规定，进入锅炉燃烧室进行检修工作，应认真按照安规第242条、245条和279条规定，禁止进入冷灰斗内进行清焦工作和进入燃烧室内进行冲灰工作，进入燃烧室进行清扫工作前，应先通过人孔门、手孔、看火孔等处向热灰和焦渣浇水

（2）各级领导、班长及工作负责人，在安排检修工作时，必须具体交代安全措施，检修工作中，有关领导必须深入现场，跟踪督促检查安全措施落实情况

（3）开展无违章活动，对违章作业执行严管重罚案例十二吉林热电厂误投检修中的一次风管造成王XX高空坠落死亡事故

5.75m高的脚手架平台作业王XX在运转层配合工作14时50分左右15号炉1号一次风管堵漏工作结束检修工人张XX到15号炉，告诉司炉马XX说“15号炉1号一次风管堵漏粉处理好了”，马XX令副司炉肖XX开启挡板投入运行张XX随后去14号炉单控室，将15号炉1号一次风管漏粉缺陷处理在“缺陷记录簿”上登记并找班长签字，当时班长不在，14号炉副司助杨XX说我给你签字，张说“处理完了”杨没有认真看张写在“缺陷记录簿”左页上的登记内容，误认为是14号炉1号一次风管漏粉缺陷处理已经结束，也没有到检修现场验收，就给签了字，并且在评价一栏里写上“优”字，张走后，杨告诉14号炉司炉修XX说“1号一次风管处理完了，我去开风”，修说“可以”，15时25分杨走进锅炉车间，见运转层无人，就开启了14号炉1号一次风挡板实际上当时14号炉1号一次风管堵漏工作并没有完，黄XX以及后来的薜XX一前一后，正对着340mm×400mm挖补口的铁板处，王庆侠点燃火焊把站在挖补口右边准备修割铁板，王XX（临时工）站在运转层电梯竖井南侧杨开启挡板后发现14号炉1号角处着火，并有东西掉到运转层上，他就顺着电梯竖井东侧跑到14号炉1号角附近，看到王庆侠，同时发现运转层上躺着1个人，便喊一声“快救人”并跑到单控室打电话叫人临时工王将掉在运转层上的王XX移出坠落点

3.8m薛XX、黄XX从炉本体梯子上跑下来，薛给王做了人工呼吸其他人赶到现场后，将三人送往医院王XX因颅底骨骨折，右1～5肋骨骨折，抢救无效死亡

二、事故原因

（1）事故的直接原因是由于运行人员杨XX工作不负责任，违章操作所造成的他在14号炉单控室验收处理设备缺陷项目时，没有认真查看检修人员登记内容，也没有亲自到现场进行检查验收的情况下，就草率签了字，并误开14号炉1号一次风挡板一次风将正在合对而尚未点焊的铁板鼓开，风粉从挖补口处喷出，作业空间煤尘弥漫，浓度超过煤尘爆炸下限时，被王XX手持火焊把的火炬点燃，致使王XX从

5.75m脚手架平台（长5m、有围栏）端头

0.52m无围栏处坠落摔伤致死薛XX、黄XX被烧伤

（2）王XX做为施工负责人安全思想不牢，安全意识较差，没有严格按照《电业安全工作规程》（热力机械部分）关于高空作业的有关规定认真检查安全措施，对防护栏杆不全没有提出异议，在

5.75m高空作业没系安全带，也是造成这起高空坠落摔伤致死事故的主要原因

三、暴露出的问题

（1）此次事故暴露出在新机组运行工作的管理上存在着严重漏洞，从14号炉、15号炉缺陷记录本上看，以前曾多次发生运行、检修人员随便签字的现象，锅炉分场领导未及时制止，对此管理不力有关领导对检修现场频发性故障缺陷处理中的有关安全措施重视不够，对习惯性违章制止不力

（2）检修工张XX在消除缺陷工作中不严肃，本来不该自己登记的栏目，私自代签，并在这次联系过程中没有口头交待清楚

（3）这次事故是在14号炉和15号炉同一天进行的检修工作中发生的，同一时间，同一设备名称，同一设备编号，同一缺陷性质，同一缺陷记录本，容易给运行操作人员造成错觉，没有引起注意

（4）王XX等人在

5.75m高空作业中违反安全规程规定，检修班长到现场后，没有及时指出和制止

四、防范措施

（1）各级领导一定要深入现场检查每一次检修作业的安全措施落实情况

（2）对运行人员及检修人员要加强培训，杜绝习惯性违章加强遵章守纪，严肃执行规章制度的教育提高和强化安全意识

（3）对现场正在使用的脚手架进行全面检查，脚手架平台必须符合规程规定对没有可靠的安全围栏和不合格的平台，使用单位有权拒绝使用木质的脚手架工作完毕后必须拆除，常用平台应利用大小修装固定平台

（4）完善消除缺陷的管理制度，明确检修及运行人员所负的安全责任明确现场验收手续，设备投运前，运行人员到现场检查，确认无误后，方可将设备投入运行

（5）强化安全监察工作，对高空作业及工作环境一定要认真检查，消除隐患，不符合安全规程要求的强令停止工作案例十三长山热电厂劳务工被砸死亡事故

13.25m在中间

7.35m处有一水泥支柱，支柱上有一高为250mm的铁支架支撑着3号支管离地面高度为

3.65m10时30分，赵XX指挥候XX等4人抬起3号支管母管侧的一端，准备与1号除灰母管法兰连接，突然支柱上的支架倾倒滑落，管子的中间部位从

3.65m高处掉下正在坝坡上抬管子的几个人中，林XX等人被甩倒，侯XX的头部被下落的管子击伤，鼻子出血，倒在地上，立即送医院抢救由于颅内出血，脑组织广泛挫伤，于次日6时20分死亡

二、事故原因

（1）在恢复3号支管工作中，没有执行工作票制度，没有对支柱上的铁支架是否牢固进行检查，施工方法不当3号支管及阀门总重量在280kg左右，坝坡上的人员站立及施力都比较困难，在这种情况下，没有使用合适的起重工具和采取必要的防止管子滑动或掉下的安全措施，是这次事故的直接原因

（2）铁支架（250mm×130mm×100mm）与水泥支柱上的预埋铁之间没有施焊，因此管子一端抬起时，在推动作用下铁支架倾倒管子滚落下来，是造成这次事故的原因

（3）劳务用工的自我防护能力差，缺乏安全知识，从事检修工作没有戴安全帽也是造成这次死亡事故的一个因素

三、暴露出的问题

（1）主要是技术管理工作有漏洞，灰场设备虽然远离主厂房，但同样是生产设备重要部分水泥支柱上的铁支架未固定，是基建时遗留下来的问题，但投产三年之久，这个隐患一直未消除

（2）近年来，长山热电厂几次人身事故均发生在劳务工、临时工身上，暴露出劳务工、临时工的劳动组织管理和安全教育工作十分薄弱

四、防范措施

（1）应建立健全关于劳务工、临时工的管理制度

（2）加强对劳务工、临时工的安全、思想教育工作

（3）要严格执行工作票制度

（4）加强对设备的验收及检查工作

（5）检修工作要认真执行工作票制度，做到没有安全措施不开工，安全注意事项不明确不开工，坚决克服图省事，怕麻烦的错误思想

（6）加强每个职工的安全思想教育，努力提高职工的安全素质及自我防护能力，工作人员必须按劳动保护要求佩带劳保用品和安全用具

（7）要消灭不安全生产的死角，特别是加强外围生产设备的安全管理工作，按时对各种设备进行全面检查，发现缺陷应立即处理并认真做好记录案例十四浑江发电厂氧气助燃死亡事故

二、事故原因

（1）箱内烟尘较大，充氧排烟，氧气助燃引起燃烧，是这起事故的直接原因

（2）违反《安规》（热机部分）第381条的规定，工作人员进入窗口槽内部进行检查清洗和检修工作，必须经过分场领导的批准作业时应加强通风，但严禁向内部输送氧气

（3）监护人员与工作人员同时违章，没有起到监护作用

三、暴露出的问题

（1）习惯性违章没有得到制止，容器内工作的安全措施不全，采用野蛮的作业方式，充氧换气，对其危险性认识不足

（2）工作准备不充分，在窗口内焊接工作应通风，安装通风设备，以防工作人员发生意外

（3）违反了《安规》（热机部分）第384条的规定，在容器、槽箱内进行工作没有根据具体工作性质执行有关规定

四、防范措施

（1）凡属重大或复杂的作业，有关领导和人员要亲临现场监督检查

（2）进入容器、箱体内必须申请并得到批准作业前要进行安全分析制定置换通风措施，监护人员必须坚守岗位，按规程要求监护作业人员

（3）各项作业必须首先研究制定安全措施，作业前要向作业人员明确安全技术措施，否则不准施工

（4）严格执行《安规》（热机部分）关于进入容器内工作，严禁向内部输送氧气的规定案例十五锦州发电厂人身事故（未遂）

二、事故原因

（1）违章作业，《安规》（热机部分）第78条明文规定空气预热器的清扫和检修应办理工作票，而该工作没有办理工作票，工作安排随意性是造成这次未遂事故险情的主要原因

（2）在预热器内检查工作不通知有关人员，不设置监护人

（3）违反《安规》（热机部分）第257条规定，工作负责人没有清点人员和工具，检查是否有人或工具还留在里面，上述工作没有进行即关闭了人孔门

三、暴露出的问题

（1）有章不循，严重违反了《电业安全工作规程》（热机部分）的有关规定

（2）少数干部职工安全思想不牢，自身防护意识较差

（3）安全管理工作薄弱导致少数干部职工有章不循，明知故犯，对事故失去警惕性

四、防范措施

（1）容器内作业及检查，必须严格执行《电业安全工作规程》（热机部分）第381条和387条规定“工作人员进入容器内部检查、清洗和检修工作，必须经过分场领导人的批准和得到运行班长的许可在关闭容器、槽箱的人孔门以前，工作负责人必须清点人员和工具，检查确实没有人员或工具、材料等遗留在内，方可关门”

（2）设置监护人，加强容器内外的联系工作

（3）非事故抢修，任何作业都必须办理工作票，履行开工手续

（4）加强检修作业人员与运行人员的联系工作

二、事故原因

（1）使用消防水龙带冲灰没有将其固定，致使起动消防泵后发生摆动

（2）起动消防泵不通知使用单位

（3）随便动用消防器材用于非消防工作

（4）周被烫伤是自我防护意识不强不应站在振动筛上部清灰

（5）参加清灰的其他人员没有制止这种错误的清灰方式

三、暴露出的问题

（1）消防设施管理不严格

（2）在没有火警的情况下，随便动用消防设施，而水龙带没有被固定在高压水泵的冲击下，突然摆动使人不能防备违反《安规》（热机部分）第17条“不准将消防工具移作他用”的规定

（3）除灰人员违反《安规》有关除灰的条例，自我防护能力很差安全管理漏洞较大，发现有人违章作业没有制止

（4）没有做到事先制定预防措施及危险点分析，安全意识不强

四、防范措施

（1）必须抓好安全生产的预防工作工作前要进行危险点分析，在安全管理上真正做到预防为主

（2）严格执行“两票”制度，作业前做好施工作业的各项准备工作

（3）要狠抓习惯性违章，对屡犯者加重处罚，对多次发生习惯性违章的单位，要加重罚单位领导

（4）认真组织职工分析、讨论事故原因和应该吸取的教训，举一反三认真学习和掌握防止人身伤亡事故的措施案例十七佳木斯第二发电厂锅炉制粉系统爆燃伤亡事故

一、事故经过佳二厂4号炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（

13、

14、

14、15号磨煤机和一个助燃油嘴运行22时33分，由于煤湿15号磨突然断煤，经处理又下煤，致使4号炉瞬间正压（正60pa），火焰冲入磨煤机分离器内并引起磨煤机内煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧伤

二、事故原因

（1）致使姜XX死亡，吕XX重伤的主要原因是二人图省事，有章不循，没执行规程中关于处理磨煤机分离器堵塞应关闭出口插板的有关规定，当锅炉燃烧不稳负压波动时，火焰从炉膛冲入磨煤机分离器所致

（2）因连降暴雨，铁路中断，锅炉燃烧为储煤场存煤，其煤温度过大（最大含水分达

20.2%），锅炉经常发生堵断煤现象，造成锅炉运行时燃烧不稳是这起事故的直接原因

三、暴露出的问题

（1）安全管理存在不严不细的漏洞，没有认真执行《安规》中关于夜间抢修工作必须明确工作负责人，工作许可人应做好安全措施的各项规定

（2）锅炉燃煤湿，经常发生堵断煤，致使锅炉燃烧不稳，时常正压状态

（3）临时工素质低，缺乏必要的自身防护能力和故障中的应变能力为图省事，有章不循

四、防范措施

（1）夜间进行临时性抢修工作，必须严格执行热机工作票制度补充规定安全措施的完善程度必须由工作负责人（检修）和工作许可人（运行）共同检查，允许开工由工作许可人下令

（2）合理安排值班人员，不允许安排临时工独立值班临时工在现场工作必须有一名正式工人带领，并对其进行监护和指导

（3）加强对临时工的管理首先把好进人关，然后进行系统的安全教育和生产知识培训，使之具备必要的检修水平和个人防护意识

（4）检修与运行炉制粉系统，压力管道相联接的设备必须关闭与其相关的挡板或插板，并挂“有人工作，禁止操作”警示牌

（5）处理分离器堵塞的人员应穿耐火工作服，分离器平台应改成宽敞的平台案例十八佳木斯发电厂12号炉制粉系统爆破造成1人烧伤致死事故

9.6Mpa，负荷350t/h，汽温1号管为540摄氏度，2号管为535摄氏度，水位正常，两套制粉系统运行，2号制粉系统磨煤机入口负压10mmH2O磨煤机出口63摄氏度，排粉机出口温度55摄氏度，15时左右，副司炉刘XX从外面进热控，开始对2号制粉系统进行倒风（关热风门、开冷风门），然后停给煤机，约过3min左右磨煤机停止，又过1min后将排粉机入口风门由全开关至50%，没有通知任何人就出去了，约过5min，即15时10分，12号炉2号制粉系统突然爆破，司炉发现爆破后立即停止2号排粉机，2号排粉机入口风门，令司水员关闭磨煤机入口风门立即检查，磨煤机出口110摄氏度，爆燃产生的汽将制粉系统的25个防爆门冲破23个，磨煤机入口和细粉分离器入口水平段均有明火爆破后，巴上接到副司炉刘XX电话，刘说“我烧了”（爆破产生的一股汽流从磨煤机检查孔喷出，将正在该处平台站立的刘万忠烧伤）司炉听到这一情况后，立即派司水员下0m查看，班长也赶到热控室，司炉把爆破和有人烧伤情况汇报班长，班长立即跑下去，发现刘万忠在下部值班室蹲着，面部、胸部、四肢被煤粉喷黑，立刻报告值长，联系车队将刘送到佳木斯医学院附院治疗，经六天治疗抢救无效，因呼吸道烧伤引起呼吸衰竭，于8月18日15时30分死亡

二、事故原因

（1）主要原因是煤质问题，经检查进煤情况，12日烧的煤中双鸭山矿长焰煤占30%以上，这种煤发热量及挥发分都较高，热风制粉极易产生爆炸制粉系统爆破与烧长焰煤关系甚大据统计，1986～1988年热风系统共爆24次

（2）设备存在缺陷，一是制粉系统中细粉分享器入口在设计安装上有一水平段，其长度约2m，该处极易积存煤粉，产生自燃二是磨煤机入口防腐衬板开焊，形成夹层积煤积粉，时间一长，在高温的作用下，就可发生自燃，遇一定浓度的煤粉即可引爆这次爆破事故后，经检查这两处均有火源

（3）由于刘XX工作经验不足，在2号制粉系统停止运行过程中抽粉不彻底，使制粉系统内留存一定数量的煤粉，由于排粉机还在运行，使煤粉悬浮在空气中，形成足够浓度的气粉混合物，遇有明火，产生了这次爆破而副司炉刘XX这时正在磨煤机入口处检查，造成烧伤

三、暴露出的问题

（1）新工人较多，存在素质低、自身防护能力差的现象

（2）对有些隐患和不安全现象重视不够，过去12号炉2号制粉系统及其它炉的制粉系统曾多次发生爆破，虽经省局有关技术部门协助分析原因，并制定了防止制粉系统爆破和粉尘爆炸的措施，与锅炉分场签订了防止制粉系统爆破合同但由于过去制粉系统爆破多发生在冬季，因此产生了麻痹大意思想

（3）设备检修维护不及时，12号炉2号磨煤机入口短接衬板开焊翘起，形成夹层造成积粉，也是引起爆破的原因之一

（4）设备在设计和安装上存在一定的问题，2号制粉系统细粉分离器入口管道有一水平段约2m长，经常有积粉和自燃现象，是造成制粉系统爆破的一个因素

（5）运行管理工作相互联系不够，事故发生前，刘XX进行倒风、停给煤机、磨煤机等操作，虽然已通知了司炉，但进行这些操作的目的没有向司炉讲清楚，而且出去检查磨煤机入口时也没有向任何人打招呼，以至造成严重后果

（6）煤质化验手段跟不上，当天来的煤，化验结果第二天才出来由于目前煤炭比较紧张，来煤经常夹带部分长焰煤，此种煤发热量及挥发份较高，容易自燃又因缺乏检验手段，无法判断进炉煤种，给司炉调整造成一定困难，增加了制粉系统爆破的机会

四、防范措施

（1）认真执行防止制粉系统爆破的措施加强设备的维护管理，及时消除制粉设备缺陷在启动制粉设备前，必须仔细检查设备内外是否有积粉自燃现象，若发现有积粉自燃时，应予以清除后方可起动

（2）要掌握煤质的变化，发现燃用挥发份高的煤时，要及时调整运行方式，适当降低磨煤机入口热风温度尽量避免燃用双鸭山矿的长焰煤

（3）制粉系统在运行中，如给煤机断煤，不能打开磨煤机入口检查孔检查，必须先处理断煤，待恢复正常后按《安规》有关规定进行检查

（4）对制粉系统存在的设计问题进行改造在细粉分离器入口水平段加装挡板，增加下部的风粉流速，解决设计上存在的不足

（5）加强安全教育和技术培训，提高工作人员的业务水平，增强自身的安全防护能力

（6）制粉系统停止前，一定要根据磨煤机电流表等表计，判断磨煤机内煤粉确已抽净，方能停止磨煤机，进行检查等项工作在打开制粉系统检查时，需缓慢小心，站在门后并选择好退路

（7）加强运行管理，严格执行工作联系制度案例十九新华发电厂违章起动锅炉碎渣机造成1人重伤事故

1.3m的钢板，火焊工杨××（女）和卢××进入碎渣机内割水管，曹发现水门不严到碎渣机侧面去叫门14时45分，负责调整捞渣机刮板间距的小组需要转一下捞渣机，小组负责人付××让工作组成员李××到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩××两次对李说“碎渣机中有人，不能启动，”李说“没人，可以启动”韩没到现场检查，按启动程序转起了碎渣机，在碎渣机旁叫门的曹××听见碎渣机的启动声，马上跑到控制室将其停止，这时卢××（男，32岁）的右腿已被绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术

二、事故原因

（1）锅炉本体班检修捞渣机、碎渣机两项工作都没有按规程规定办理工作票，属于严重违章作业

（2）捞、碎渣机同时检修，又是交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制订可靠的安全措施，工作前班长又未组织两个工作组成员在一起布置安全措施

（3）班长布置工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人），谁是工作联系人，组织工作混乱

（4）班长作为工作总负责人（监护人），在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其他缺陷时，又不指派临时监护人，副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度

（5）在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业

（6）零米值班员对检修人员无票作业不但没有制住，而且又听检修人员指挥，随便停止运行设备，转为检修状态，又没有向司炉或班长汇报

（7）检修人员提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，但启动设备之前，没有按规程规定到现场进行实际检查，就启动了转动设备，是造成此次事故的直接原因

（8）安全管理要求不严，工作不细，培训教育流于形式，职工素质低，安全意识不强，习惯性违章严重

三、暴露出的问题

（1）安全生产管理比较混乱，安全责任制不落实，习惯性违章没有从根本上杜绝，无票作业等违章现象时有发生

（2）安全意识不强，人员素质低，没有认真进行作业前危险点分析和安全交底工作

（3）安全职责不明确，责任心不强，安全生产责任制没有落到实处

（4）安全监察不到位，各级领导和专业人员没有明确的岗位标准

四、防范措施

（1）严格执行安全工作规程，在工作票使用范围，必须履行工作票制度，严禁无票作业

（2）每项工作开工前，必须由工作负责人组织进行事前危险点分析，制定安全措施，全体工作人员要明确具体危险点及防范措施，并签字后方可开始工作

（3）一切转动机械的检修和消除缺陷，必须断开电源低压设备特殊需要频繁启动方能作业的项目，也必须开工作票，可以不断电源但必须设专人负责、专人监护，启动按钮应挂明显标志，要派专人在开关处严看死守

（4）工作许可人必须由运行正、副班长担任经班长提名车间批准的有能力正确执行和检查安全措施的独立值班人员，只能担任本岗位管辖设备的许可人，其他值班人员无权受理检修提出的启停设备要求，

（5）工作负责人必须严格履行监护职责，指定从事监护工作的人员，不得进行其他任何工作离开现场时，必须指定专人代行监护职责

（6）转动机械启动试运前，必须履行试转停送电联系单，运行人员操作前必须到现场检查工作组成员确已全部撤离现场后方可启动设备

（7）制定各级领导和安监、生技专业人员到位标准班组一般设备消除缺陷由班长或安全员到位把关执行工作票的工作车间级领导及安全员要到位大型操作或作业由副总以上领导和安监、生技专业人员提前到现场监督检查安全措施落实情况，充当第二监护人案例二十富拉尔基发电总厂临时工重伤事故

二、事故原因

（1）碎渣机当时不转，是被刚刚卡住，李产生错觉，误认为该设备的销子断了，便违章放心大胆地去操作

（2）违反电业《安规》（热机部分）第35条检修中的机器应做好防止转动安全措施，如切断电源

（3）违反《安规》（热机部分）第36条规定，禁止在运行中清扫、擦试、润滑机器的旋转和移动部分

三、暴露出的问题

（1）锅炉运行0m除灰值班员负责除灰除焦工作，对外雇的人员工作情况心中无数，当时不在场，对工作人员失去其指导和监护

（2）对临时工管理和安全教育不到位

（3）临时工虽经三级安全教育，但效果不好，对工作中的危险点没有认识，盲目作业

四、防范措施

（1）加强对临时工的管理和安全教育，从事各种劳务作业中，应有各岗位人员带领和监护、教育他们时刻遵守《安规》和各项规章制度

（2）根据现场工作需要，配齐配好各岗位人员

（3）大修或停炉处理缺陷时，避免将铁丝等杂物遗留在炉内，起炉前必须全面清理

（4）对现场照明经常检查，发现有缺陷要及时更换和处理以保证现场照明正常

（5）禁止在运行中清扫、擦试、润滑机器的旋转和移动的部分，修理中的机器应做好防止转动的安全措施案例二十一秦岭发电厂磨煤机误起动碾死检修人员事故

一、事故经过该厂1号机组从10月18日起至12月16日进行大修，锅炉分场磨煤机班技术员伍××填写了“1号炉甲、乙、丙、丁磨煤机大修”工作票，工作负责人是副班长田××，工作人员为全班，工作时间从10月18日起至12月7日结束，锅炉检修副主任李××签发了工作票，经值长审查后，锅炉运行代班长李××按工作票要求制定了安全措施，并签了名，而工作负责人未办开工手续，就开始了检修工作12月3日，副总工程师罗××检查“两票三制”时，向锅炉动运副主任李××指示该工作票存在问题，需要改正12月5日，1号机组大修即将结束，准备作1号炉联锁试验，总工程师高××安排未当班值长吕××了解1号炉联锁试验存在问题，吕检查了电气工作票，该项工作已全部结束，当值值长乔××通知了锅炉运行班长梁××，梁安排司炉雷××联系电气，给试验的设备送上了操作电源下午2时30分，1号炉开始做静态联锁试验，磨煤机班技术员伍××为防磨会议准备材料，下午3时30分，准备进入1号炉甲磨煤机内测量磨辊磨损情况班长贺XX帮助伍XX将行灯电源接好后，即去2号炉甲磨处工作，伍XX进入1号炉甲磨煤机内测量磨辊下午2时15分，2号炉甲磨煤机运行中，由于乙侧磨辊不转，停磨检修，下午3时50分，检查处理完，通知电气送电，电气运行代班长李XX填写了“2号炉甲磨煤机送电”单项设备操作票，并代操作人贺XX和监护人董XX在签上了名，而自己未签名，把操作票交给了操作人贺XX说“2号炉甲磨煤机送电，董XX在6kV2段，你找她监护操作”贺接到操作票后未看，就到6kV

2、3段，把操作票交给董XX，董XX也未看操作票内容，贺XX指着1号炉甲磨煤机开关柜说“就是这个”，董点头表示同意送电，贺便打开开关柜门，发现操作动力保险都给着，就取下操作动力保险，然后把开关由“试验位置”推至“工作位置”，又给上动力操作保险下午4时12分，1号炉做甲磨低油压联锁试验选到甲磨开关时，发现指示灯绿灯灭，紧接着绿灯又亮了，于是就合上了甲磨开关这时听见磨煤机振动，误认为是2号炉磨煤机断煤引起的振动，检查2号炉各磨煤机正常，正在1号炉甲磨油管道处检修的白XX见甲磨转起来，急捅事故按钮停止甲磨，这时，总工程师高XX让吕XX到6kV

1、2段去查看，正碰董、贺2人，吕问“你们给哪台磨煤机送电了？他们说“给1号炉甲磨送电了”还责怪锅炉司炉“未通知送好电，就将开关合上了”吕接着核对操作票，要求是给“2号炉甲磨送电”，这时才知道送错了电磨煤机班长贺知道伍进入该磨煤机内测量磨辊，即去磨煤机内查找，发现伍XX压在甲侧磨辊下（磨辊重3t50rad/min）已经死亡

二、事故原因

（1）作为操作监护人的董XX在操作时马虎大意，严重违反操作监护制度，操作前未看操作票，未核对设备名称和位置，严重失职是这次事故的主要原因

（2）操作人贺XX操作不认真，违反了操作监护制度，跑错楼层，未执行唱票复诵制，未核对设备名称和位置，马马虎虎是造成事故的原因之一

（3）电气运行代班长李XX在操作票上代操作人和监护人签名，违反了操作票制度，导致误操作

三、暴露出的问题

（1）没有严格执行操作监护制度，没认真执行四对照，使用操作票流于形式

（2）工作不认真，操作人贺XX竟然跑错了楼层

（3）严重违反操作票制度，运行代班长李XX在操作票上代替别人签字

（4）工作票制度执行不严，工作票签发人未发现工作负责人、未办理开工手续就开始检修工作，属于无票作业

（5）主管生产的领导对贯彻执行各项规章制度要求不严，抓的不实，安全措施布置不全面

四、防范措施

（1）加强两票管理，严格执行两票制度认真执行监护制及四对照、四把关，复诵模拟预演等防止误操作的规定，把安全工作落到实处

（2）加强安全管理，提高工作人员安全意识，增加自我防护能力，经常开展对职工爱岗敬业和职业道德教育，增加责任感

（3）大修后的机组应制定好分部试运方案及安全保证措施，统一指挥，认真操作生产指挥人员，对整体工作必须心中有数，统筹安排

（4）进入转动机械内部检修要严格执行《安规》（热机部分）第35条的规定，修理中的机器应做好防止转动的安全措施，如切断电源等，上述地点挂上警告牌，必要时应采取可靠的制动措施检修工作负责人在工作前，要对安全措施进行检查，确认合格后，方可开始工作

（5）进入转动机械工作和电气操作，监护人要认真负责，不间断地监护

（6）整顿安全生产管理上的混乱现象，切实把各级人员安全责任制落到实处

（7）对工作负责人、工作许可人等的任职资格重新进行审查、考核及时调整工作负责人案例二十二合肥发电厂重大伤亡事故

二、事故原因

（1）《安规》（热机部分）第78条规定，进入炉膛清焦应开工作票但是本次清焦工作负责人没有办理工作票也没有采取可靠的安全措施，违章指挥清焦人员进入炉膛

（2）《安规》第242条规定进入燃烧室进行清扫工作前，应先通过人孔、手孔、看火孔等处向热灰和焦渣浇水第245条规定清除炉墙和水冷壁灰焦时，一般应从上部开始，逐步向下进行，不应从下部开始禁止进入冷灰斗内进行清焦工作可是清焦人员清焦时违反上述规定，采用自下而上边捣焦边浇水的不安全作业方式，当1人被砸后已出现事故苗头，不及时采取安全措施，继续违章、冒险作业致使热焦灰坍塌是造成事故的直接原因

（3）清焦前，工作负责人未按《安规》办理工作票没有根据炉膛内情况制定工作方案和安全措施，未指定监护人

（4）临时工管理混乱，工作上具有随意性和盲目性，对临时工缺乏安全教育和培训

（5）土木分场去年8月建立后，厂部没有对分场的工作职责和范围做出明确规定，分场也没有根据实际情况制定安全生产的规章制度

三、暴露出的问题

（1）厂内各级人员的安全责任制不落实，虽然1983年制定了安全责任制，但没有真正落实尤其土木分场成立后，对其职责范围也没有明确

（2）临时工管理混乱，使用临时工有随意性、盲目性，特别是清焦使用的临时工，没有进行三级安全教育，清焦上岗又没有进行岗位培训

（3）安全基础管理薄弱，安全网络不够健全有的分场没有安全员，安全例会制度和安全网络不正常，要求不高，管理不严对事故未能做到“三不放过”，未能认真吸取教训

（4）企业管理混乱，规章制度不健全，有章不循，劳动纪律涣散

（5）企业三项制度不健全未按规定召开职代会、党代会，未能针对厂职工思想开展有效的思想政治工作；对中层干部考核不严，少数中层干部任用不当；一些中层干部责任心不强，业务不精，扯皮推诿，是这次事故发生的潜在因素

（6）设备管理和现场管理差运行、检修管理不严格；设备缺陷多，消缺不及时；设备台帐、标志、记录不全；现场脏乱、照明不齐，消防设备管理也不好

四、防范措施

（1）要按照《企业法》的要求，企业三项制度，加强对干部队伍的教育和整顿，本着团结治厂、从严治厂、管理治厂方针，严肃劳动纪律，强化全厂及班组管理工作；在职工中认真开展业务学习和技术培训工作；加强职工政治思想工作；尽快提高职工的政治思想素质和业务技术水平，确保安全生产

（2）要加强安全思想教育各级行政领导要树立安全第一的思想，做到职责明确，工作到位各分场、服务公司和有关职能科室真正负起责任，把安全第一的思想深入到班组和职工中党政工团齐抓共管，建立明确的责任制，对安全生产实行综合治理将安全管理渗透到企业生产经营活动的全过程

（3）对锅炉清焦工作，必须按工作职责进行分工，落实到分场按照部颁规程并结合本厂实际，制定安全措施，编制炉内清焦工作方案，防止和杜绝清焦伤人，以及烧伤、烫伤、高空坠落、焦灰坍塌等事故发生，保证清焦人员有安全的工作环境

（4）严格控制使用临时工加强对临时工，外包工的管理，临时工的安全管理，必须责任到人，定期进行安规教育上岗前必须进行三级安全教育和培训，经过考试合格后才能上岗

（5）全厂上下，认真吸取这次事故的惨痛教训，广泛开展反“三违”活动，严格执行两票三制，严禁无票工作，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律建立严格的安全考核制度和奖罚制度，做到奖罚分明，违者严肃处理

（6）加强和完善事故报告、调查、处理的制度，坚持对事故“三不放过”的原则；调整、充实安全监察系统人员，强化安技科的工作职能；健全厂、分场、班组三级安全网，配备好分场、班组的专、兼职安全员，提高人员的业务素质，加强现场的安全监察和督导，充分发挥安全网的作用

（7）加强设备的运行和检修管理结合本厂生产实际，健全现场运行管理和检修规章制度，全厂运行、检修人员要认真学习，严格执行

（8）加强基础安全管理，坚持每周一次的班组安全活动机组检修时，每天开好班前会，明确检修人员的工作职责和应注意的安全规章加强对职工的安全思想教育和《安规》培训，定期考核，合格后才能上岗案例二十三大同二电厂机组检修误送电造成人身死亡事故

1、2号空气预热器动静部分间隙，8时50分，工作负责人夏XX带领彭XX、左XX及2名民工进入1号空气预热器内工作，齐XX、王XX、王XX等3人进入2号空气预热器内工作当日8时30分，电气车间运行副主任郑XX和专业工程师于XX来到2单元控制室，继续组织3号机电气设备分步试运，并督促检修人员处理了1号空气预热器备用电机拉不掉，2号空气预热器工作电机合闸后红灯不亮等缺陷9时郑XX为核实2台空气预热器的电气缺陷，通知当班电气运行一班2单元主值班员郑XX给2台空气预热器电机送电接通知后，郑XX派电气值班员魏XX与郑XX一起去往

0.4kV3A、3B段配电室合上2台空气预热器电源开关，随后又去2单元控制室后的保护室给2台空气预热器的直流操作保险回到2单元控制室3号炉操作台前，郑XX让魏XX看着装在3号炉操作台上的2台空气预热器控制开关，自己去就地查看见电源箱，电动机部分无人工作（未查看空气预热器人孔门内）就返回2单元控制室9时15日，郑XX让魏XX合上2号空气预热器工作电机开关，见红指示灯仍不亮，立即拉掉9时17分，电气继电保护班郭XX、丁XX为处理空气预热器电气二次回路缺陷来到3号炉操作台前，为给他俩证实缺陷，郑XX又亲自重新试合了2号空气预热器工作电机和1号空气预热器备用电机的控制开关，随后又拉掉2号空气预热器控制开关（1号空气预热器远方拉不掉）此时，从2号空气预热器内跑出的齐XX火速来到2单元控制室，大声呼喊“空气预热器挤住人啦！”郑XX听到喊声立即告诉郭XX赶快就地捅掉1号空气预热器电机9时15分魏XX合上2号空气预热器开关后，正在该预热器内工作的王XX被转动的预热器上风罩与静子部分的换热元件波纹板框架把右脚卡住，无法脱身，另外两名工作人员发现预热器转动后，一人迅速躲在与风罩框架不接触的波纹板上，另一人爬在上风罩框架上，随风罩一起转动，在空气预热器停止转动后，迅速从风罩人孔门爬出9时17分在郑XX重新试合2号空气预热器工作电机和1号空气预热器备用电机开关后，因右脚被风罩卡住仍在2号空气预热器内的王XX不幸被当场挤死；正在1号空气预热器内工作的夏XX等5人（其中民工2人），发现预热器转动后，就近坐在风罩外壳的横梁上，承受预热器风罩一起转动，并且伺机从空气预热器外部人孔门爬出，幸免造成人身伤害

二、事故原因在这起人身死亡事故中，电气车间运行领导和运行人员违反了停、送电联系制度，违章指挥，违章操作，是事故的直接原因锅炉检修人员未履行复工许可手续，锅炉运行值班员工作责任心不强，是事故的重要原因

（1）负责3号机组电气部分分步试运工作的电气车间副主任郑XX，为证实空气预热器缺陷，本应执行停送电联系制度，填写送电联系单，由电气运行人员同锅炉运行人员联系后才可送电并按设备管辖分工由锅炉运行人员操作空气预热器控制开关但郑XX却违反上述规定，违章指挥、擅自参与操作，是造成这次事故的直接原因

（2）锅炉车间运行一班班长兼2单元单元长（一值）马X，在负责2单元调度和3号炉分步试运当值值班工作中，本人对3号炉设备状态，检修情况了解不清，又将3号炉司炉派往6号炉临时项岗，值班中对无权操作锅炉设备的电气人员操作空气预热器控制开关没有及时发现和制止，是造成这次事故的重要原因

（3）电气车间运行一班2单元主值班员郑XX，未制止副主任郑XX违章指挥、越权操作，是造成这次事故的原因之一

（4）电气车间运行一班2单元值班员魏XX，盲目执行郑XX的错误命令，与其一起误送电，并违章操作空气预热器控制开关，是造成这次事故的原因之一

（5）锅炉本体班工作负责人夏XX，在锅炉酸洗后没有按《安规》要求履行复工许可手续，进入空气预热器工作时，未在人孔门处设专门监护人员，是造成这次事故的原因之

一三、暴露出的问题

（1）工作人员“安全第一”思想树立不牢、责任心不强是造成这次事故的思想根源

（2）执行《安规》“两票”及设备停送电联系制度不严肃、不认真是造成这次事故的主要根源

（3）各级人员的安全责任制不明确，落实不到位没有形成各负其责，层层把关的安全制约机制违章操作，循章不严的现象没有得到及时制止，是这次事故的重要原因

（4）对老职工，特别是生产一线中层干部安全思想教育不够，对习惯性违章没有及时纠正，也是这次事故的一个深刻教训

（5）无权操作设备人员擅自合闸、送电、操作控制开关

（6）试运前未办理送电联系单

（7）对不具备试运条件的设备误送电、误启动试转

（8）检修设备未按《安规》要求悬挂“禁止合闸，有人工作”警告标示牌

（9）检修人员进入空气预热器工作时，未在人孔门处设专人监护

四、防范措施

（1）全厂开展为期一个月的反事故斗争和安全整顿活动，组织全体职工认真学习安全生产文件，对生产领导和检修、运行人员普遍进行《安规》考试，不合格者不准上岗举办典型事故图片展览，通过广播、闭路电视等宣传工具宣传安全工作的重要意义，在职工中开展发生事故对个人、家庭、企业危害的讨论，强化职工的安全意识

（2）针对本厂发生的各种典型事故、严重未遂和上级事故通报，制定具体防范措施，并做到工作内容、责任人员、工作要求、完成时间“四个落实”，严格检查和考核

（3）对车间领导脱产进行安全管理轮训，完善各级人员安全责任制，汇编了《安全生产制度手册》，并组织全体职工学习讨论，使每个职工明确了解自己的工作职责、工作范围、工作要求和工作标准，增加责任心

（4）严格执行设备停送电联系制度，重申无论机械、电气人员要求停送电，都必须经过双方值班人员签字认可，否则不得进行停送电操作

（5）制定了《机组大修各级生产领导安全责任制》和《机组大修安全措施》，对设备试转、电气核相、机械找平衡、热工对行程、校液位、保护调试传动、辅机和各系统分步试运、机组整体试运等项工作，都要明确负责人，实行统一指挥，并严格检查各项安全措施案例二十四富拉尔基二电厂炉内检修吊架突然滑落造成一起群伤事故

26.5m处停下，清完焦后，班长又发现29m处焦量较多，要阎再次提升，当阎按动提升开关时，吊架向上一抖动，以非正常速度下滑，滑至13m处被炉底斜水冷壁挡住颠簸，使吊架上的人员和跳板弹起，散落到吊架四周，由于颠簸，跳板打击和人员之间碰撞，造成部分人员受伤人员受伤情况一人左小腿骨折，8人头部、脸部被划破皮，受到惊吓，身体其他部位没有受到伤害由于班长刘XX从严要求，上吊架作业人员都戴好安全帽，系好安全带，当发生事故时，对作业人员起到保护作用，否则，此次事故的后果将不勘设想

二、事故原因

（1）直接原因固定在卷扬机原滚筒上的外套筒（为适合吊架工作而加的）与原滚筒脱节，在吊架重量作用下，以原滚筒为轴，钢丝绳牵着外套筒转动，致使吊架失控下落外套筒与原套筒脱解是由于固定外套筒的螺丝（15个M10）长期受升降吊架产生的剪切力全部被剪掉所致

（2）主要原因用加装外套筒壁上焊隔板来隔离钢丝绳是1989年8月在改造吊架时采用的技改方案，从装配结构分析，该方案不合理，埋下了重大设备隐患，其理由是原滚筒上的15个螺丝在改造前，是用来固定隔离钢丝绳作用的隔板，并不能承受负荷转矩作用，而在技改中，仍利用这15个螺丝固定新增装的外套筒，此时，外套筒开始承受负荷转矩作用，转矩必然对固定螺丝产生剪切应力，导致了固定螺丝逐个被剪断

（3）次要原因技改方案在提出、确定及实施过程中，设计参与者及有关领导都没有提出异议或补救措施，从而使这一不合理方案付诸实施

三、暴露出的问题

（1）检修安装工艺比较粗糙，现场勘察发现，固定外套的螺丝没有上全（少两个），内外筒装配间隙过大

（2）技术管理工作出现漏洞在查阅外套筒的加工图纸时，始终没有查到，也查不到计算资料

（3）管理工作跟不上现场实际需要，改造后的卷扬机没有制定相应的维护制度

（4）领导之间互通情况不够吊架在改造过程中，项目负责人很少向主管领导汇报，主管领导也基本没过问此事

四、防范措施

（1）更换该吊架的卷扬机，采用定型产品，如暂无定型产品，应重新设计分隔钢丝绳的方式象该厂锅炉本体班班长那样从严要求，从严管理凡是登高作业所有参加作业人员，都要戴好安全帽，系好安全带，互相监督检查，确保人生安全检查该厂二期吊架卷扬机是否存在同一问题

（2）通知曾采用富二厂吊架卷扬机方式的电厂，要求其停止使用

（3）严格履行技改项目的手续和技术资料的存档，同时应对新上项目制定相应的检修标准和维护制度

（4）研制吊架后备保护装置以增加安全可靠性案例二十五遵义发电厂炉内升降检修平台倾斜导致人身伤亡事故

二、事故原因

（1）检修平台断绳保护器设计、制造有缺陷，使用中发生机械卡涩失灵，不起保护作用，没有将检修平台制停，导致其倾斜，使平台上人员全部坠落是本次事故的主要原因

（2）作业人员未按规定使用安全带是造成事故的另一个原因

（3）起重班工人安全意识淡薄，工作责任心不强，在安装检修平台牵引钢丝绳时错把4号角的牵引绳用到3号角上，当发现检修平台3号角钢丝绳短了时不是立即将钢丝绳换位，使之符合要求，而是用直径小于牵引钢丝绳直径的钢丝绳搭接，是造成本次事故的起因

三、暴露出的问题

（1）制造厂家设备有缺陷，保护器没有起到应有的作用

（2）该发电厂管理工作不严，表现在职工安全意识淡薄，责任心不强，工作中不严格执行安规

（3）工作班组在执行各项规章制度上不认真

（4）该发电厂有关领导在采用新设备上不够慎重

（5）现场安全管理规章制度不严不细，对职工缺乏有效的培训职工自我保护意识差，登高作业没扎好安全带，戴好安全帽

四、防范措施

（1）凡使用检修平台的电厂应核对该产品是否符合规定要求；平台安全措施是否牢靠，保护装置有无使用维护说明书，不具备上述条件暂停使用

（2）加强对起重工作、起吊工具、特别是载人起重工业的安全管理

（3）今后安装和使用检修平台时，应严格遵守电业安全工作规程、电力建设安全规程及施工升降机安全规则的规定，并组织有关人员学习上述规程和规定

（4）使用检修平台之前要认真全面检查，对保护器要定期进行检验，确保其性能可靠

（5）进入现场工作人员必须戴安全帽，高处作业必须系好安全带，深入开展反习惯性违章活动

（6）所有检修平台设置的栏杆，防护网均要完备

（7）要对起重工进行钢丝绳搭接、扣接等原理和正确方法的培训

（8）对载人装置的升降平台，电梯等派专人操作，杜绝习惯性违章案例二十六成都热电厂工人跌入绞笼被绞死亡事故

二、事故原因造成这次事故的原因是输粉绞笼在1986处1月9日小修后，盖板Ⅱ型卡子未上，车间未验收，在近3个月的期间内，未被发现纠正通过模拟试验，两块盖板在不上卡子的情况下，当挡板倒向运行中的绞笼时，盖板在受到大量煤粉的突然下落形成的强大空气冲击力，确实能被掀至地面在处理筛子堵粉时，由于现场规程没有规定，导致工作筛和备用筛同时退出，以致能有煤粉大量下落，冲开绞笼盖板下煤原向煤仓，在处理筛子堵粉时，未先检查设备就启动绞笼，若先将筛子堵粉捅通后再启动绞笼，这次事故就可能避免现场灯泡烧坏，久未更换给工作造成客观困难

三、暴露出的问题

（1）这次事故违反了《安规》（热力和机械部分）第188和第232条的规定给煤机在运行中发生卡、堵时，禁止用手直接拨堵塞的煤，如必须用手直接工作，应将给煤机停下，并做好防止转动的措施对给粉机进行清理或掏粉前，应将给粉机电动机的电源切断，挂上警告牌，并须注意防止自燃的煤粉伤人

（2）不认真执行交接班检查制度，接班未检查设备

（3）设备检修工作不彻底，车间验收把关不严

（4）现场规程不完善，处理常见设备故障没有明确规定操作方式和采取必要的安全措施

（5）职工安全意识淡薄，违章作业，着装不符合安规

（6）运行人员责任心不强，现场照明不足，没能督促有关人员处理

（7）有关领导管理不严，忽视职工安全教育，导致习惯性违章作业频繁发生对检修工作要求不严，发现设备缺陷没有及时督促消除

四、防范措施

（1）检修工作应坚持应修必修，修必修好车间要严把质量关，及时验收发现问题及时解决

（2）完善现场操作规程，对处理常见的设备异常障碍，制定和落实相应的安全措施

（3）加强职工的安全和技术培训，强化职工的安全意识，使其自觉遵守安全规程和操作规程

（4）严格执行交接班制度，设备巡回检查制度，发现及时处理

（5）此次事故，车间领导在管理上有不可推卸的责任通过事故分析，领导者要认真对照检查自己，加强人员和设备管理案例二十七靖远发电厂因设备管理不善，造成2人严重烫伤事故

0.5min，贾不见王从操作室出来，随即将工作服包住颈部向操作室冲去，此时大量红灰、热焦从全开的

2、3号关断门内向槽体倾泻，使大量热水、蒸汽溢出，顿时捞渣机四周灰和热气弥漫，待可见度恢复时，贾×、王×已从操作室出来，但均被冷灰斗内冒出的高温蒸汽烫伤经送医院诊断贾×为1度烫伤，烫伤面积为85%；王×为1度烫伤，烫伤面积90%构成两人重伤

二、事故原因

（1）1号炉捞渣机制造、安装方面存在一定问题，经常出现脱轨、断裂、刮板倾斜、扭曲以及液压机构卡涩故障；检修人员对捞渣机经常发生的故障原因不清，检修质量较差，定期维护工作不认真，致使捞渣机经常发生故障，因捞渣机停运时间长，造成炉内灰渣大量堆积，埋下了不安全隐患

（2）靖远电厂对捞渣机频繁故障及曾发生过的严重危及人身安全现象没有认真分析，严肃对待，如操作室布局不合理、四周封闭不严、现场地沟盖板不全等对人身安全构成严重威胁的问题，未能按照省局“六查”要求认真制定防范措施

（3）安全意识不强，自我保护能力差，有违章作业现象锅炉分场主任工程师贾×，虽积极主动组织放灰工作，但没有采取相应安全措施，没有通过正常的生产指挥系统下达命令，违反交接班过程中不进行操作的规定，违章指挥锅炉运行三班除灰人员王×，安全意识淡薄，操作中未按要求操作，误将

2、3号关断门全开，致使灰渣汽水大量外溢是此次事故的直接原因

（4）除灰人员着装不符合规程规定，帽子、手套、雨靴等穿戴不全

三、暴露出的问题

（1）对设备制造安装缺陷重视不够，经常在运行中出现故障的设备没有及进修理

（2）检修人员技术素质低，对发生故障原因不清、检修质量差，维护工作不认真，导致经常发生故障，给事故埋下了隐患

（3）安全管理工作不到位，对严重威胁作业人员人身安全的防护设施不重视

（4）有违章指挥，作业人员安全意识不强，自我保护能力差

（5）安全意识淡薄，违章操作，违反规程第31条规定，作业人员的着装不符合要求

四、防范措施

（1）把住进货与安装质量关，对制造质量低劣的产品和安装质量不合格的设备拒绝验收

（2）加强生产知识、检修技术的培训工作，提高各生产岗位人员的业务技术水平锅炉除灰渣工作应由经过专门培训的、有经验人员担任，同时作业时做好监护

（3）严格执行六查制度对生产现场，操作控制室的隐患要按规程要求整改

（4）提高各级领导和工作人员安全技术素质严肃认真的执行规程中的各项条款杜绝违章操作、违章指挥工作人员要对国家财产和自己的生命负责，要坚决禁止违章指挥行为

（5）遵守《安规》中关于出灰时工作人员应戴手套、穿防烫伤工作服和穿长筒靴，并将裤脚套在靴外面的要求增强自我防护意识和能力

5、6号给粉机及其下粉管堵塞处理好；16时锅炉点火，先烧

5、6号给粉机存粉，又将1~4号给粉机重新转一次，于18时20分确认1~6号给粉机全不来粉后，将给粉机下粉挡板全部关闭，当时粉仓内温度为89℃降至83℃后呈稳定状态此时，18号炉吸风机震动大，急需停下处理，

21、24号炉的炉膛结焦情况严重也需处理，运行副主任想尽早将23号炉投入运行，以免影响发电，于是同值长、班长等研究，决定往23号炉煤粉仓送粉，班长当时提出粉仓温度没下来不太合乎规定，不能送粉，并让其回家休息19时20分运行副主任在现场通过值长要通厂长家里电话说要进行送粉，并预计最坏情况也只是防爆门鼓开但没有说明煤粉仓已进行通风和班长等人提出不合乎规定等情况，厂长当时用电话询问现场情况，并强调一定要做好几项防止爆炸伤人的措施19时30分，23号炉司炉令第二副司炉带领实习人员到44号输煤皮带间操作23~26号炉送粉机，由24，25号炉1号制粉系统同时往23号煤粉仓送粉，当操作完24号炉1号制粉系统的送粉挡板时，19时35分，23号炉煤粉仓爆炸，将粉仓人孔门崩掉，大量的煤粉火焰从粉仓内喷出，将2人烧伤与此同时，由于爆炸所产生的汽浪将44号输煤皮带值班员推倒，下颌碰伤共缝合十六针，44号输煤皮带间的一段南北墙和东头墙倒塌，西头墙位移200mm，输油管被砸弯

二、事故原因

（1）发生这起事故的直接原因是锅炉分场副主任冒险指挥违章作业造成的

（2）事故的间接原因是运行副总工程师决策不果断，消除事故苗头不及时

（3）厂长虽不知道吸潮管通风及班长等人不同意送粉的意见，但是知道温度83℃不符合规程规定，没有坚决制止锅炉分场副主任冒险作业违章指挥的错误决定，以致酿成事故的发生

（4）造成这起事故扩大，使人员烧伤，墙壁倒塌的原因是煤粉仓人孔门的固定法兰焊接不牢

三、暴露出的问题

（1）有章不循，冒险蛮干，领导人员违章指挥，作业人员没有拒绝

（2）管理人员安全意识差，对设备存在的隐患，没有采取积极措施进行消除

（3）没有贯彻执行停炉前煤粉仓烧空制度

（4）设备投产前的质量验收不到位，以致留下后患

四、防范措施

（1）认真贯彻执行“安全第一”的思想，提高工作人员的安全意识

（2）必须严格执行规章制度和电业安全规程坚决禁止领导违章蛮干而不顾安全的违章指挥

（3）及时消除设备存在的缺陷和隐患，把好质量验收这一关

（4）要坚持执行定期降粉制度，停炉前煤粉仓烧空制度

（5）做到煤粉仓严密，内壁光滑，无积粉死角，并有一定的抗爆能力

（6）要研究解决热风道与制粉系统连接部位，以及排粉机出入口风箱的强度问题，切实把薄弱部位留在防爆门处

（7）要加强防爆门的检查和更换工作，防爆门应符合设计要求案例二十九青山热电厂因高炉煤气漏泄造成人员中毒伤亡事故

1、7号煤粉火嘴燃烧较差，为此副班长钱×与薛×商量决定开启1号高炉瓦斯分闸门关闭4号高炉瓦斯分闸门，22点15分由薛×、罗×2人去操作，钱×进行监视在操作过程中，钱发现薛、罗2人倒在1号高炉瓦斯分闸门处，便立即到操作室报告，同时叫人去抢救，22点38分武汉钢铁公司瓦斯救护站人员到达中毒现场，先后将薛×、罗×及连同在抢救过程中中毒的其它8人送往医院急救，罗、薛2人因中毒严重，抢救无效死亡，其它8人经治疗后恢复健康

二、事故原因

（1）1号炉1号高炉瓦斯火嘴分闸门下部垂直短管内部腐蚀，穿孔漏泄致使操作人员中毒，是这次事故的直接原因4m操作平台的位置空间曲折狭小，楼梯又高又陡，发现人员中毒很难救出，是造成多人在抢救过程中中毒的主要原因

（2）原苏联设计的瓦斯系统设计不当，是造成这起事故的又一原因

三、暴露出的问题

（1）设备设计的不够完善，原苏联设计的瓦斯系统设计不当

（2）该厂安全生产工作仍有不少薄弱环节，表现在对瓦斯火嘴垂直短管腐蚀规律掌握的不清楚瓦斯漏泄没有及时发现，导致操作人员中毒

（3）没有认真执行原能源部颁发的的关于“火力发电厂电站锅炉燃气系统防爆、防漏反事故措施”中的定期测定锅炉房内瓦斯易漏部位的瓦斯浓度，关键部位宜设固定的瓦斯监测装置和应定期对与其管壁厚进行测量，发现严重内外壁腐蚀减薄应采取补强措施等规定

（4）1号高炉瓦斯分闸门装于4m平台，操作人员操作时，需从710mm×880mm的人孔通过4m高的陡梯子才能到达4m平台操作地方空间曲折狭小，楼梯又高又陡，发现人员中毒，难以救出，作业环境不符合安全规定

四、防范措施

（1）要以科学管理为前提，以科学测定为依据来管理安全生产工作

（2）各火力发电厂应认真落实电站锅炉燃气系统防爆，防漏的反事故措施杜绝此类事故现次发生

（3）认真全面地开展一次以查设备隐患为主要内容的安全大检查活动，发现问题及时整改

（4）对燃气系统的高炉瓦斯主母管进行全面检查，根据腐蚀情况制定更改方案并全面落实

（5）保证高炉瓦斯系统无隐患后才能投入

（6）对不合理的高炉瓦斯分闸门及其系统彻底进行改造，改造好后再投入运行

（7）补充修订瓦斯工作规程，举办瓦斯工作人员学习班，进一步学习瓦斯知识及规程

（8）购置新型氧气呼吸器和袖珍瓦斯报警器

（9）加装固定式的瓦斯泄漏报警装置案例三十双鸭山发电厂4人烫伤事故

二、事故原因炉膛上部喷燃器附近结的较松散的热焦块突然落下进入冷灰斗，部分接触水后形成汽灰喷出，4人躲闪不及烫伤由于4人在清除积灰时均戴有安全帽，身穿符合要求的工作服，被烫成轻伤

三、暴露出的问题

（1）处理积灰时没有专人统一指挥，清灰过程忽视了炉膛上部热焦掉下会伤人的可能性违反了安全规程的第208条，除灰安全作业的规定

（2）处理积灰时，没设监护人，且4人挤在一起操作，发生灰焦塌落时工作人员向两旁躲避也来不及

（3）值班员未能及时发现结焦，造成结焦严重

四、防范措施

（1）处理结焦和堵灰工作必须由经过训练和有以验的人员担任，不准单独进行除焦工作

（2）除焦、除灰和处理堵灰工作的工具，必须完整适用，用后应将工具放在指定的地点，工作地点应有良好的照明

（3）除灰时两旁应无障碍物，以便有灰焦、烟气喷出时工作人员可以两旁躲避

（4）除灰前打开检查孔和人孔门时应多加小心，以防从内部喷出灰焦和汽水烫伤

（5）司炉在燃烧调整时应尽量避免结焦，防止火焰中心偏斜，禁止超负荷运行，合理组织炉内空气动力场

（6）处理结焦，堵灰的运行人员必须穿消防服、水靴，戴石棉手套和头盔

（7）结焦堵灰严重时要汇报分场，并根据实际情况制定处理方案，统一指挥

（8）值班员必须加强检查，及时发现结焦和堵灰并及时处理

（9）处理结焦、堵灰时必须设监护人

（10）处理结焦、堵灰时，禁止2人及以上多人同时操作，以免影响躲闪的退路案例三十一连城发电厂因违章作业造成死亡事故

二、事故原因

（1）马×身为运行班长，严重违反《安规》（热力和机械部分）第91条关于“各种运煤设备在许可开始检修工作前，运行值班人员必须将电源切断并挂上警告牌”的规定，严重违反第133条关于“无论在运行中或停止运行中，禁止在皮带上及其它设备上站立、越过、爬过及传递各种用具”和第134条关于“皮带在运行中不准对设备进行维修工作”等有关规定，处理缺陷不做任何安全措施，且站在皮带上严重违章作业，是这次事故的主要原因

（2）10号皮带值班员沈×违反厂部制定的燃料运行规程（输煤设备一般安全注意事项）的第6条，关于“10号皮带在启动前，皮带值班员必须检查斗轮机尾车钩销连接情况，运行中要监视尾车行走情况，发现异常情况立即停机检查”的规定，在未检查斗轮机尾车钩销是否连接良好的情况下，盲目操作，致使事故发生，是造成这起事故的直接原因

（3）这起人身死亡事故，是一次集体违章、一系列违章造成的，副班长及参与工作的人员，对马班长的违章行为不但不制止，而且视而不见，参与违章作业，对违章习以为常，也是导致马班长死亡的不可忽视的原因

三、暴露出的问题

（1）对违章作业习以为常，有章不循、不执行安全规程，按自己认为可行的方式办事

（2）不对设备做断电和挂上警告牌等措施就进行处理设备缺陷

（3）在没有安全措施的情况下，违章站立在皮带上进行检修作业为事故埋下了隐患

（4）输煤皮带启动操作前，既不检查设备，也没进行必要的联系，盲目操作

四、防范措施

（1）开展全员性遵章守纪和反习惯性违章教育，加大力度，坚决扼制住习惯性违章现象

（2）运煤设备的检修要严格执行《安规》第91条的规定，各种运煤设备在许可检修工作前，运行值班员必须将电源切断并挂上警告牌检修工作完毕后，检修工作负责人必须检查工作场所已经清理完毕，所有检修人员撤离后，方可通知运行班长恢复设备的使用

（3）无论运行中或停止运行时，禁止在皮带上或其它有关设备上站立、越过、爬过及传递各种用具跨越皮带必须经过皮带通行桥

（4）加强管理，各项规章制度有检查、有考核，对制定的各项安全条款及电业安全规程要认真贯彻执行案例三十二牡丹江第二发电厂燃料机械伤害事故

二、事故原因

（1）《燃料运行规程》第五节第10条规定“检查配料车时，防止身体被电动机与档梯挟住”，补充规定“工作人员在检查设备时严禁站在梯子上检查设备，但是关×巡视设备时，违反了运规和补充规定，站在梯子上查看设备，有章不循是发生这次事故的主要原因”

（2）司机谭×看见关下去后，没有亲自确认关是否走到平台上，而是凭主观意识，以时间来估计关下去后所在的位置，盲目操作是造成事故的直接原因

三、暴露出的问题

（1）有章不循，《燃料运行规程》和补充规定中对检查配料小车时的安全注意事项，有明确规定却没有认真执行

（2）防范措施没有落到实处，虽然对检查配料小车有规定，但是实际防范措施做得不够，发生习惯性违章操作

四、防范措施

（1）在配料小车梯子口处加装了防闭锁装置，人经过时打开梯子口门时，行走电机将自动闭锁停走，同时在配料行走平台处加装警铃

（2）加强安全思想教育各班组开展讨论，对危害人身及设备的问题进行全面检查，真正做到“安全第

一、预防为主”案例三十三富拉尔基发电总厂因工作不慎发生坠入落煤管死亡事故

二、事故原因根据死亡现场判断周是在检查17段皮带时不慎将手电筒掉入落煤管中，他将该段皮带停止后，从17段甲落煤管检查孔探身取手电时坠入落煤管中，滑落在运行中18段皮带上，被运送到18段皮带的出口处，身体被浮冻结煤矿托住，头部挤在皮带下侧与落煤管间隙处挤伤致死

三、暴露出的问题

（1）有章不循，违章作业，自我防护能力不强

（2）在停止中的输煤皮带上进行作业，违反了《安规》（热机部分）第133条的规定无论运行中或停止运行时，禁止在皮带上或其他有关设备上站立、越过、爬过及传递各种工具跨越皮带必须经过通行桥

（3）失去监护、工作粗心大意

四、防范措施

（1）在输煤系统上作业的人员要认真学习输煤安全技术知识，严格执行堆积和反措中的有关规定

（2）严禁跨越皮带较长的皮带应适当装设跨越皮带桥，在运行人员需要跨越皮带的地方，必须设置跨越桥或防护板（网），防止运行人员触及转动设备

（3）按三不放过的要求，认真吸取事故教训，对工作人员进行反习惯性违章教育，增强自我防护能力案例三十四富拉尔基发电总厂燃料分场人员违章造成死亡事故

二、事故原因本次事故是一起纯人员严重违章的责任事故主要原因有集控值班员牟××在没有同任何人联系，也不到待起动设备处检查有无人员就盲目起动15轴滚轴筛，是造成于××死亡的直接原因死者于××在未拉开15轴滚轴筛电源，也未在操作箱起动按钮上挂“有人工作，禁止合闸”警告牌或设专人看护，擅自到15轴滚轴筛内处理堵煤，是造成本人死亡的主要原因集控值班员郭××被临时安排清积煤工作，在15轴滚轴筛3根轴发生堵煤故障时，即未采取措施，也未向有关人员交待注意事项就离开岗位打电话，是造成本次死亡事故的重要原因班长王×工作安排不当，本人又没有亲自到现场检查和指导，使于××、牟××的违章行为未能得到制止，是本次事故又一重要原因15段值班地点电话不好用，不及时修复，致使工作负责人离开故障现场，去别处打电话过程中，于××在失去监护情况下处理设备故障时发生了事故

三、暴露出的问题

（1）通信设施存在问题得不到及时处理本次事故前，就是由于15段值班地点电话不好用而使郭×离开工作地点打电话发生的，如果电话好用，本次事故有可能避免

（2）车间领导抓违章不利经了解有关人员和查阅记录发现，运行人员处理滚轴筛故障不停电的情况，在各运行班基本都存在，但领导既未发现也没有制止安全管理工作存在严重漏洞

（3）人员素质低，特别是临时工素质低是本次暴露出的又一主要问题主要表现在牟×不检查设备现场就随意起动设备，于×不停电就进到设备中处理缺陷等方面，都是这次事故的根源

四、防范措施

（1）认真执行电力生产安全工作规程，使每个职工养成自觉遵守安全规程的良好习惯

（2）不论在什么情况下，在转动设备上检修或处理缺陷时，必须停电和挂警告牌，在已停电的运行设备操作按钮也要挂“有人工作，禁止合闸”的警告牌，做到万无一失

（3）设备起动前，必须严格执行到设备处进行检查的规定，只有在确认无人及影响设备起动的问题时，方可起动设备

（4）加强通信设施管理，及时消除通信设备的故障，保证通信设备畅通

（5）各级领导要切实加强安全管理工作，并经常深入第一线，狠抓习惯性违章

（6）加强对临时工的安全管理和培训工作首先要把好进人关，在条件许可的情况下，适当提高临时工的待遇，使他们安心工作，热爱本职工作，增强安全责任心案例三十五抚顺电厂燃料分场皮带值班员死亡事故

二、事故原因

（1）丁×本人工作经验不足，安全防护意识不强，违反热机安全规程第137条，禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清理工作的规定将身体上部越过护栏被皮带滚卷住，是导致这次事故的直接原因

（2）现场作业不良，照明不充足，安全防护措施不完善，是导致这次事故的间接原因

三、暴露出的问题

（1）职工安全意识不强，安全思想麻痹，缺乏自我保护能力为清理积煤而转起输煤皮带是严重违章行为

（2）安全责任制不落实，班组安全管理薄弱，尤其是各运行班组，没有认真开展事前危险点分析

（3）习惯性违章没有从根本上杜绝，丁×本人严重违章，其根源还是在班组，有时班长甚至带头违章

（4）安全培训、三级教育等没有注重实效，没有真正理解，理论脱离实际

（5）现场照明不充足，转动设备围栏需要改进

四、防范措施

（1）严格执行《安规》，加强转动设备的安全管理对转动设备所设的围栏，防护罩要全面性地进行大检查，凡容易发生人身伤害的地方都要重新改进

（2）加强班组安全工作，夯实安全基础，特别是对新进厂的青年工人要抓好安全教育和培训，提高其安全素质，增强自我保护能力

（3）各班组要开好班前、班后会，班组长要掌握每个人的思想、精神状态以及身体情况等，对无故旷工、不请假、迟到、早退等要严肃处理

（4）认真组织学习《安规》，要闭卷考试，要答满分，同时要求学以致用，理论联系实际，要在生产实践中不违反规程，确保人身和设备安全

9.6m处脚踏事故拉线进行监护信××站在皮带上清煤约3min，8段乙皮带突然启动，于××用脚踹几次事故拉线，没有停止，改用手拽事故拉线停止于到改向滚筒处发现信××已倒在地上，于喊人将信送往医院抢救无效死亡

二、事故原因此次事故是一起严重违章作业的责任事故

（1）8段头部值班员邹××工作极不负责，在没有得到尾部值班员可以启动皮带的通知时，凭听到堆取料机行走警铃，认为堆取料机移动堆料皮带就已启动，仅凭自己的判断通知集控可以启动8段乙皮带，是造成这次事故的主要原因

（2）现场监护人尾部值班员于××工作不负责任，没有看到信××上皮带工作，监护位置不正确，没有起到监护作用，脚踏事故拉线，拉线开关不到位，是造成这次事故的重要原因

（3）集值班员任×知道皮带有人作业，没有得到工作结束的汇报，在副班长孙××询问8段皮带值班员能否启动堆煤时，没有提醒改向滚筒有清理粘煤工作，认为清理工作应该结束了，也是造成这次事故的原因之一

（4）违章作业是这次人身死亡事故的直接原因领导对职工安全教育不够，执行规章制度不严肃，现场安全管理有漏洞，事故拉线松弛没有及时处理或向有关单位提出，堆取料机通信设备长时间没有正常投入，也是造成这次事故的客观原因之

一三、暴露出的问题

（1）这起事故违反《电业安全工作规程》（热力和机械）机械第133条“无论运行中或停止运行中，禁止在皮带上或其它有关设备上站立、爬过、越过及传递各种用具，跨越皮带必须经过通告桥”的规定

（2）职工安全意识淡薄、责任心不强，监护人起不到监护作用

（3）执行规章制度不严肃、违章作业

（4）现场安全管理有漏洞，设备缺陷没有及时消除

（5）作业人员的作业条件，对危险作业部位没采取可靠的安全措施作业中各部位人员的工作相互不联系，凭主观臆断盲目操作

（6）没对安全保护装置检查和发现缺陷立即联系处理，没能保证安全装置随时好用

四、防范措施

（1）堆取料机改向滚筒加装平台、护栏、刮煤器各段落煤筒开孔处加平台、围栏、梯子，以便清理落煤筒粘煤，恢复各落煤筒、振打器

（2）尽快恢复推取料机通信，没恢复前设对讲机，各段皮带尾部安装多功能电话，8段尾部，甲、乙皮带各装两个警铃

（3）各岗位用临时工时，必须由岗位值班员带领其作业值班员切实负起监护人的安全责任防止人身事故的再次发生

（4）严格执行工作联系制度各岗位在设备启动前必须对设备进行检查，集控启动设备前必须与就地值班员联系，得到值班员同意后方可启动设备，并要提示就地值班员前一段工作情况

（5）对输煤皮带的临时清理粘煤等项工作要采取可靠的安全措施，认真执行口头命令制度

（6）发动职工查找习惯性违章和管理上的不足，堵塞漏洞，防患未然案例三十七吉林热电厂输煤工人被运输煤车挤伤致死事故

二、事故原因

（1）连接员才×看见17节溜下后，便离开了缓行器，这时缓行器在没有人控制的情况下，18节车溜下的速度要比缓行器控制后的速度加快好几倍

（2）当才×侧身横越停在三道的第15节与16节车钩之间时，没有听到和看到18节车快速溜下，从思想上根本没有意识到18节车溜下的可能，所以在15节与16节车钩间空距约只有400mm的侧身挤去的瞬间，发生18节车溜下撞击

17、16节车时被挤伤

（3）第18节车溜下过程中是在没有相互联系，没有信号和失去缓行器控制的情况下急速溜下，与其他3节车相撞造成才×挤伤致死事故

三、暴露出的问题

（1）工作安排上失误，煤车员上岗年龄只有18岁，进厂只有14个月，属学徒工期间，加上工作安排在后夜，1人操作和检查，应在有经验人员监护下进行工作，不应该独立工作

（2）严重违章，才×在横越第15节与16节车钩时，空距只有400mm时，没有按照规定执行“一停二看三通过”的规定

（3）煤车没有完全溜下的情况下，不应该急于检查车辆

（4）习惯性违章作业，使工作人员对事故失去警惕性

（5）有关领导对职工安全教育不够，对过去已发生的穿越两车之间被挤伤致死的事故没有认真吸取教训

四、防范措施

（1）制订关于车辆调度的专门规程，有关人员必须严格执行关于禁止在铁道上或车底下休息，不准在车辆下面或两节车中间穿过的规定

（2）运煤系统的各工作地点应有相互联系的信号、通信、照明设备，在铁道附近进行工作可能影响调车作业或行车安全时，工作负责人应事先与调车人员联系，作好安全措施，必要时应设专人监护

（3）煤车摘钩、挂钩或起动前，必须由调车人员查明车底下或各节车辆间确已无人，才可发令操作

（4）参加各项操作的人员，必须熟悉业务，禁止学徒工直接操作和独立工作，应专门培训，考试合格持证上岗

（5）运煤系统和卸煤车的铁道两旁要设置“严禁钻车、严禁扒车”等标示牌，以警示行人和作业人员案例三十八沈阳热电厂燃检技术员被螺旋卸煤机挤死事故

3、4号螺旋卸煤机上下用的平台移位该项作业由燃料检修班技术员、代理班长曹×（死者，男，31岁）带领全班14人，准备用一天的时间干完整体搬移这个平台（长5m，约1t左右），在一无起重搬运设备，二无周密的安全措施的情况下，错误地采用两台螺旋卸煤机悬挂链式起重机的简单办法作业，在卸煤平台吊起后，曹驾驶3号卸煤机，另外2人去开4号卸煤机，其他人员则手扶卸煤机平台四个角的支柱对此违章作业，班里有人提出异议，但没有引起重视，仍继续蛮干平台搬移过程中，开始先撞坏了卸煤沟侧墙上的壁灯约10时20分左右，平台支柱又刮住了卸煤沟侧墙的水泥立柱（牛腿）这时曹也发现平台支柱被刮，就从卸煤机铁门处探出身子（门没装闭锁装置），他既没有停车，也未注意到身后不到半米处就是“牛腿”，卸煤机行至“牛腿”上部的水泥垛子处时，曹头部被挤撞，从卸煤机中掉下，送医院抢救无效死亡

二、事故原因

（1）违章作业搬移平台没有起重设备，又没有周密的安全措施，错误地采用两台螺旋卸煤机悬挂导链吊运平台

（2）野蛮作业不听劝阻，已多次出现险情，但没有停止工作

（3）检修人员违反《安规》（热机部分）第122条关于除司机人员外，严禁其他人员擅自开动运煤机的规定

（4）卸煤机的门没有加装闭锁，没有开工作票，没有采取可靠的安全措施

三、暴露出的问题

（1）对此项工作分场没有研究移位方案和安全措施

（2）习惯性违章，设备检修管理混乱，未开工作票就进行工作

（3）未经批准，又未提出必要安全措施就利用非起重工具实行起重工作

（4）规章制度执行不严，非司机驾驶卸煤机

（5）违反规程要求，卸煤机未安装闭锁和安全网等安全防护装置

四、防范措施

（1）严格严格执行《20项重点反事故措施》中关于防止输煤机械伤害第6条规定，螺旋卸煤机操作室门应装设闭锁装置，门窗应封闭或加网未经批准不得随意将闭锁解除

（2）严格执行工作票制度，无票不准作业

（3）大型作业，要做好安全措施，领导要给予高度重视，做好开工前的准备工作，并进行必要的监护和指导

（4）严格执行《安规》（热机部分）第122条规定，除司机人员外，严禁其他人员擅自开动运煤机运煤机在运行中不准人员上下和进行维护工作，与工作无关的人员不准在运行中的运煤机旁逗留

（5）按事故处理三不放过要求，做好防范措施，吸取事故教训，加强岗位培训，杜绝习惯性违章作业，提高工作人员的自我防护能力案例三十九通辽发电总厂燃料分场卸煤工被煤车挤死事故

二、事故原因

（1）这次事故是负责移车平台作业的监护人刘×思想麻痹，图省事怕麻烦，没有执行分场规定的放铁鞋防止溜车的临时措施，使空车从牵车平台上滑动溜出违章作业是这次事故的直接原因

（2）燃料分场领导对移车平台反向止挡器长期不好用，没有积极想办法尽快修复，对执行临时措施监督不力，给事故留下了隐患

（3）厂领导对燃料设备长期存在的问题没有引起足够的重视，没有帮助分场认真研究解决威胁人身安全的问题，管理不善

三、暴露出的问题

（1）从这起事故中暴露出该厂一些人的安全意识淡薄，表现在有关领导和生产管理人员对移车平台双向止挡器、翻车机重车止挡器长期损坏及现场工人长期违章作业熟视无睹，他们既不坚持对安全装置进行检修，也不制止违章作业，这也是造成事故的一个重要原因

（2）通过这次事故也暴露出该厂规章制度不健全，一些规程是建厂时制定的与现实际设备运行情况不符，没有及时修改

（3）安全教育不够，临时工刘×原是卸煤砸大快工，后调到移车平台做工作，在工种变动时，分场没有对刘×重新进行安全培训和考试，安全教育不落实

四、防范措施

（1）习惯性违章作业已成当前安全生产中的大敌，习惯性违章作业所以屡禁不止，是有些领导和职工的安全意识淡薄，法制观念不强，所以要求各级领导应自学增强安全意识和法制观念，强化安全生产措施，发动群众同各种习惯性违章行为作斗争

（2）仔细检查是否存在长期没有解决威胁人身安全的隐患和设备缺陷，重点检查燃料和运输的设备，发现问题要及时解决

（3）要认真抓好安全教育，对新到岗和变换岗位工作的临时工、合同工等要有针对性的搞好安全培训，考试合格后方可上岗工作

（4）要对照检查本单位现行的各种规程、规定，如有与实际运行情况不符或有漏洞的，要及时修订补充健全

（5）严格执行《安规》（热机部分）第97条的规定沿铁道两侧的人行道，应经常保持畅通当机车来到时或听到汽笛声时应及时向两旁躲避案例四十富拉尔基发电总厂热电厂燃料分场人身死亡事故

二、事故原因吴×10月6日上后夜班，前夜未到休息室睡觉，在家打麻将，看电影，接班前没有充分睡觉休息，接班后继续看卸煤工打扑克，2时后便去5段皮带下部睡觉，严重违反值班劳动纪律根据死亡现场判断，吴躺在皮带上睡觉，皮带转起后被拖走，在2号导煤槽处挤伤致死，是造成此次事故的直接原因属严重违反《安规》（热力和机械部分）第133条“无论在运行中或停止运行中，禁止在皮带上或其他设备上站立、越过、爬过及传递各种用具”的规定

三、暴露出的问题

（1）班前会没有对每个值班人员精神状态进行检查和询问，以致休息不好的值班人员在值班期间躺在皮带上睡觉

（2）值班劳动纪律教育不严，没有及时检查值班纪律情况

（3）启动皮带的警铃声小，设备起动前没全面检查就启动了输煤皮带

四、防范措施

（1）针对本次事故组织燃料值班人员认真学习《安规》（热力和机械）的有关条款，严格执行《安规》有关规定

（2）经常检查值班人员在班期间的精神状态和劳动纪律，发现精神不振或违反值班纪律者停止工作

（3）更换响声大的警铃或调整警铃响度

（4）启动设备前应进行全面检查后再启动设备案例四十一鲤鱼江电厂皮带值班员死亡事故

13.8m/min的速度行驶时，马的头部被3号牛腿与螺旋卸煤机操作室外壁挤断，当即死亡

二、事故原因马×是3号皮带值班员，工作岗位距离出事地点500m以上，且在死亡当天基本上未上班（仅在19时许陪同学刘×参观约半小时就离开岗位），完全是从事与工作无任何关系的活动来到工作现场，因此，马×之死是由于他不遵守规章制度，严重违反劳动纪律所造成违反安规第122条关于除司机外，严禁其他人员擅自开动运煤机运煤机在运行中不准人员上、下和进行维护工作各式运煤卸煤机械操作室的门窗应保持完好，窗户应加装防护栏杆，门应加装闭锁，以防行车中操作人员探头了望或走出操作室的规定

三、暴露出的问题

（1）劳动纪律松弛从这次事故看，不仅马×本人严重违反劳动纪律，当天涉及到的许多岗位也同样劳动纪律松弛例举如下1）16时，马×并未到岗接班，上一班值班员黄×在无人接班的情况下离岗，也没有向班长汇报2）17时25分，1号皮带值班员刘×按照事先与死者的约定，擅离岗位返回宿舍到19时左右才返岗3）19时许，马×与同学刘×2人到6号皮带值班室与值班员资×划拳赌烟，刮鼻子嬉闹达半个小时之久4）20时许，马×对6号皮带值班员丁×说“我要下去吃饭”，就和同学一起走了，以后长时间未返回工作岗位，丁也没有向上报告5）马×当天基本上不在岗位，输煤集中控制室多次上煤应有所察觉，20～21时，马×带同学从6号皮带进入输煤集控室喝水，也没有人过问6）21时30分，马×进入煤管班值班室，给几个人发了烟，并对2号螺旋卸煤机司机李×说“我去卸煤”，李竟顺口答应“你去吧！”这是严重违反岗位责任制的，虽经扶×提醒跑去制止，但马×登上1号卸煤机操作室，只因不会起动，才未造成后果

（2）规章制度贯彻不严1）交接班制度流于形式从这次事故看，不仅马×上下班没交接，而且整个班没有按交接班制度进行，而且未通知班长2）门岗保卫制度不严，鲤厂生产厂区设有门岗，日夜有人值班，但马×带外人随意进入无人查问3）设备改进审批不严，

1、2号螺旋卸煤机操作室外的垂直梯是燃运车间为司机上下方便，自行设计加装的，对于设备改进，应有一定的审批程序，象这样影响设备安全性能的改进应经厂部审批，该厂在这方面管理不严格，使用爬梯近2年，有关领导视而不见，使这一不安全隐患长期存在

四、防范措施

（1）对劳动纪律松弛现象彻底整顿

（2）落实交接班制度和各种规章制度

（3）对现有螺旋卸煤机的爬梯进行改造，以防止类似的事故发生

（4）加强岗位责任制，严禁串岗、离岗

（5）严禁私自带外人进入生产现场，加强门卫值班制度

（6）严格执行《安规》（热机部分）第120条“与工作无关的人员，不准在运行中的运煤机旁逗留”和第122条“除司机人员外，严禁其他人员擅自开动运煤机，运煤机在运行中不准人员上下和进行维护工作”的规定案例四十二沙市热电厂临时工死亡事故

1.3m）发现李卧躺在机房顶上，王喊了李两声，李未答应，王就上前拉李，王发现李脸色发白，两手冰凉，口边有泡沫，于是王就喊当班王×、马×、黄×等人，将李抬到厂医务所，值班医生发现李伤势严重，立即同上述人员一起将李送到医院，经抢救无效死亡

二、事故经过据调查分析，死者李×擅离工作岗位，爬上1号吊机驾驶室，在遭到驾驶员王×的当即阻止后，返回途中，从吊机平台上下梯时，由于吊机处于工作状态中，在吊机晃动及离心力的作用下，李身体重心失去平衡，后仰滑倒在铁梯上，而后爬起在内腔受损，本人处于恍惚的状态下，再向前倾倒，被金属构件或平衡重块撞击终因身体剧裂震荡，造成肝、脾、肺破裂，失血性休克死亡

三、暴露出的问题

（1）对临时工安全、纪律教育等抓得不力

（2）该厂对临时工使用管理不力，规章制度贯彻落实不到位

（3）该厂虽在8月24日已发生一起临时工死亡事故，但没有认真吸取教训，对临时工安全技术教育抓得不够

（4）司机（代班长）对李违章串岗虽已制止令其退出，但李离开驾驶室时没有停机，使吊机处于工作状态，给肇事创造了条件

四、防范措施

（1）加强对民工、临时工的安全教育和管理，现场作业时应明确其作业任务、活动范围，由工作负责人带领下进行施工

（2）当发现非本作业岗位人员进入作业区域内时应停止机械操作，劝其立即离开危险区域，确已离开不会造成他人危险时再继续操作

（3）建立起安全有序的组织生产约束机制和激励机制，加大管理和考核力度

（4）作业人员严格执行《电业安全工作规程》中与本岗位有关的规定案例四十三上海电力局燃料公司×职工酗酒后落水事故（未遂）

二、事故原因

（1）林×、邵×无视公司纪律在班上酗酒，酒醉在失去行走控制能力后串岗，是造成此次未遂事故的直接原因

（2）劳动纪律松懈，管理不严代驾驶长未能阻止林、邵酗酒，又未能制止无事串岗的行为是造成此次未遂事故的重要原因

（3）穿救生衣制度普遍执行不严，也是造成这次未遂事故的原因之

一三、暴露出的问题

（1）劳动纪律松懈、管理不严，职工酗酒无事串岗，有关人员未能及时制止

（2）穿救生衣制度执行不严，有章不循

四、防范措施

（1）加强职工的安全意识教育

（2）严格执行穿救生衣等规章制度

（3）加强管理工作，劳动纪律应常抓不懈，发现违章、违纪者要坚决纠正案例四十四叨尔登热电厂机械伤害死亡事故

二、事故原因

（1）这次事故是由于机械室门未关，另一名工作人员未返回机械室的情况下，用脚踏合开关，人为强行接通操作电源，解除保安措施，且头部露出门外，小车向北开造成王×头部重撞致死

（2）抓吊司机李×未向检修人员讲明提升抓斗时必须开动小车，互相联系不清是这次事故的另一原因

（3）夏×联系司机提升抓斗后，不应在右边返回途中通知王，以致给王单独违章作业创造了条件

（4）违反《安规》（热机部分）第122打规定“除司机人员外，严禁其他人员擅自开动运煤机”的规定

三、暴露出的问题

（1）暴露了人员安全思想不牢，在检修作业中竟然人为解除保安措施，埋下了事故隐患说明该单位在安全管理上有漏洞，执行有关规定不严格，随意性严重，以致发生事故

（2）事前没进行危险点分析，班长只交待了工作任务，而未交待安全措施和注意事项只管生产，不顾安全

（3）检修、运行人员工作联系配合不当，违章操作和作业

四、防范措施

（1）加强安全第一的思想教育，提高职工安全意识，严格执行有关规程

（2）作业前要认真分析危险点，落实安全措施

（3）作业的联系要到位，设备、设施状况要及时相互通报做到检修运行心中有数，作业任务、措施明确

（4）严禁随意解除保护装置

（5）严格遵守《安规》（热机部分）第122条的规定“除司机人员外，严禁其它人员擅自开动运煤机运煤机在运行中不准人员上下和进行维护工作各式运煤机、卸煤机械操作室的门窗应保持完好，窗户防护栏杆，门应加装闭锁，以防行车中操作人员探头了望或走出操作室”案例四十五牡丹江第二发电厂输煤机械伤害事故

二、事故原因

（1）违反《安规》（热力和机械部分）第137条规定“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其它清理工作”

（2）临时工素质低，对皮带停后仍有惯性考虑不周，皮带没有静止，便进行清理工作，自我安全防护意识不强

（3）燃料分公司贯彻事故通报不力，没有认真吸取长山电厂的事故教训，虽然对通报进行了传达，但只停留在表面和口头上，在实际工作中并没有真正采取防范措施，尤其忽视了对临时工进行深入细致的教育

三、暴露出的问题

（1）在工作中不严格执行规章制度

（2）临时工素质低，安全思想不牢

（3）贯彻事故通报、落实防范措施上不深不细

四、防范措施

（1）在全厂范围内开展安全大检查，举一反三，堵塞漏洞，进一步完善安全，确保不再发生人身伤害事故

（2）对全厂临时工地、劳务工进行整顿，对燃料运行临时工进行培训，考试合格后方允许上岗

（3）对职工进行遵章守纪教育，严格执行规章制度

（4）在事故现场，挂事故警告牌，做到警钟常鸣案例四十六五起输煤机械伤害死亡事故

一、事故经过

13、14号炉螺旋式送粉机东侧蹲着准备开启送粉机时，被行驶的输煤皮带小车刮倒，拖走1m多远后挤在配煤小车北侧煤溜子与送粉机的减速机之间，经抢救无效于17时20分死亡

二、事故原因

（1）盲目作业，在准备启动送粉机时，没有意识到运行中的输煤机械是否会给自己造成伤害，自我防护意识不强

（2）违反热机规程中第133条有关规定“刮板给煤机无论在运行中或停止运行中，禁止行走和站立”起动设备不检查设备状况，也未按警铃

（3）机器的转动部分没有防护罩，工作人员违反规程第31条规定，没穿合适的工作服

（4）违反安规第137条的规定“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清理工作”

（5）输煤设备检修不开工作票，并错误传受命令

三、暴露出的总理

（1）发电厂燃料分场是人身安全的薄弱环节，没有引起各级领导和广大职工的重视

（2）有章不循，习惯性违章作业

（3）管理不严，纪律松弛，反事故措施执行不利

（4）上述单位对各项安全责任制没有真正落实少数职工技术素质低，工作责任心不强

（5）多年来输煤机械对人身的伤害没有认真吸取教训

四、防范措施

（1）各单位要严格执行重点反措中关于防止燃料输煤机械伤害事故中的各项规定

（2）皮带滚筒处应装刮煤板，对皮带端部煤容易落的地方应适当加大或改造落煤口，减少跑煤不得在运行中清理滚筒粘煤和清理落煤

（3）机器的转动部分必须装有防护罩或其它防护设施，露出的轴端必须设有护盖，以防绞卷作业人员衣服

（4）工作人员进入生产现场，必须穿合适的工作服，衣扣、袖口应扣好，不应有被转动机器绞住的部分

（5）严格执行工作票制度，在燃料输煤，各部分作业必须严格执行停电挂牌同时设专人监护建立健全各项规章制度，燃料分场要根据上级有关规定，并结合生产实际制订出符合现场情况的运行、检修安全工作规程以及临时工，合同工安全管理制度，在实际工作中严格执行，加强监督和考核

（6）对新入厂人员必须进行三级安全教育和上岗前的安全技术培训，经考试合格后方可上岗，以师代徒上岗的，师傅必须向徒弟交待清楚操作和作业中的危险点及安全注意事项不允许徒弟脱离师傅监护而从事操作和作业案例四十七永昌电厂龙门抓挤人致死事故

二、事故原因

（1）违章作业，私自离开操作室登上小车机械室，将身体探出机械室门外，被小车边框与钢梁挤伤致死，是此次事故的直接原因

（2）违抗班长命令，擅自登龙门抓吊熟悉设备

（3）机械室门闭锁装置失灵，不能及时断开小车电源是此次事故的重要原因

三、暴露出的问题

（1）工作不敢碰硬，在抓习惯性违章上不力，不能有效制止习惯性违章行为

（2）设备设施不完善，机械室门闭锁装置失灵，没有及时得到处理

（3）培训工作安排不当，部分职工素质较差，没有认真吸取已经发生过类似事故的教训

四、防范措施

（1）严格执行《安规》（热机部分）第666条规定“起重机械只限于熟悉使用方法并经考试合格，取得合格证的人员使用”

（2）认真吸取事故教训，牢固树立“安全第

一、预防为主”的思想，对上级有关安全生产的方针、政策、指令、规程、规定要人人皆知，坚决执行

（3）严格执行《20项反事故措施》中关于防止燃料输煤机械伤害事故的各项措施螺旋卸煤机室门应装设闭锁装置，门、窗应封闭或加网桥式、龙门抓、轮斗机等的机械室门应装设闭锁装置必要时爬梯口要装门加锁未经批准不得随意将闭锁解除案例四十八北安发电厂崩冻煤坍塌致死事故

5.7m，东西长

8.6m）各打4个共计8个炮眼，每个炮眼下3管药第一炮引爆2～3柱间4个炮眼，18时20分左右放响，待烟气粉尘消散后，查看上面冻煤层未塌落，班长与班组安全员用手电筒检查煤垛南北未发现裂缝（由于北坡有积雪，看不到）到班长让4位班员与他一起回班取炸药、雷管，准备在刚放过炮的陡坡再打4个炮眼下药爆破其余在场的人员出于把洞眼挖好的愿望，没等班长回来就开始挖洞（班长走时没交待不许挖洞）当时刘×（死者）段×、刘×、鲁×4人接近已经放过1炮的挖洞时，鲁×发现有掉煤的异常现象，大喊一声“快跑”，此时上面冻煤层落下，把刘×、段×、刘×、三人压在煤下经在场人员以及立即赶到现场的厂消防人员、厂领导抢救，三人陆续从煤里扒出，并送往医院刘×终因伤势过重，抢救无效死亡，段、刘受轻伤住院治疗

二、事故原因

（1）参加此项工作的刘×等人，严重违反《安规》热力机械部分第111条规定“从煤堆里取煤时，应随时注意保持有一定的边坡，避免形成陡坡，以防坍塌伤人在工作中如发现有形成陡坡的可能时，应采取措施加以消除对已形成的陡坡，在未消除之前，禁止从上部或下部走近”违章蛮干是造成此次事故的直接原因

（2）正值大年三十，作业人员想早点干完好回家过年，在没有班长组织情况下，也没顾及煤垛陡坡是否构成危险，就主动去挖炮眼，是此次事故的主要原因

三、暴露出的问题

（1）燃料分场接受任务后没有组织分场有关人员及检修班长到崩煤现场进行实际调查对崩有陡坡冻煤堆没有制定相应的安全措施和组织措施

（2）燃料检修班接受任务后，没有认真组织制定安全措施工作中组织混乱，工作开始，班长安排安全员不干活，只当监护人，后来又安排安全员跟自己一起取炸药，没有重新指定监护人

（3）3月16日厂部召开的会议，副总工程师，生技科、安监科等有关人员均未参加会议结束后没有责成副总率生技、安监等职能科室，与燃料分场制定崩陡坡煤的安全措施

（4）各级领导在布置任务及安全措施后，对执行情况、作业现场的条件、安全措施等方面没有进行检查

四、防范措施

（1）举一反三，组织职工开展安全大检查，对查出影响人身安全的漏洞和隐患，能立即整改的应马上落实整改，由于物资、资金等因素影响，要订出计划指定专人限期落实整改

（2）组织职工学习《安规》，检查对照有哪些习惯性违章，有哪些条文没执行，并在四月份对职工（包括各级领导）进行安规考试今后凡有较大工程和特殊工作，开始前要制定详细的安全措施，组织参加工人员学习，开展危险点分析和安全交底活动生产管理领导和安监人员要到位，进行必要的监督指导

（3）整顿劳动纪律，加强安全教育，认真组织分场、班组开展定期的安全活动，提高职工的安全意识

二、事故原因

（1）班长张×严重违反安全规程，在碎煤机未静止还在惰走中即将碎煤机两侧大小门打开检查，并用钎子捅上面的粘煤，至使钎子插进碎煤机转子，绞住另一端打中张×的头部，是造成这次事故的直接原因

（2）按照安全规程，清理碎煤机内积煤时，应将其停电并在有人监护情况下才能进行而张×和刘×2人违反此规定，并各自独立工作是造成这次事故的主要原因

三、暴露出的问题

（1）没有严格执行有关规程，在设备转动中开门检查和清理工作属严重违章行为

（2）张×是退伍兵，到厂工作不到2年就担任班长工作，对电厂生产技术、转动机械的基本知识和性能不熟悉，没有工作经验，同时分场在选用班长时考虑不周，认为燃料简单谁都能干，而忽略了安全运行这个大问题

（3）暴露出班长张×的安全自我保护意识差清理碎煤机积煤这样一个简单作业，没有想到钎子可能被转动的转子绞住反弹伤人，违章盲目作业，说明安全第一的思想不牢

（4）从这次事故中可以看出该厂领导对平时安全生产工作缺乏深入督促检查，在细小环节上没有得力措施，管理上有漏洞

四、防范措施

（1）严禁在碎煤机转子未静止情况下开门检查和清扫

（2）清理碎煤机内积煤和异物时必须停电源，在专人监护下才能进行工作

（3）加强生产人员的安全技术培训工作，特别是班长这样的岗位，必须聘用懂得生产技术，具有一定实际经验和一定理论基础的人员

（4）转动机械的检修与内部的检查应遵守《安规》热机部分第35条的规定“在机器完全停止以前，不准进行修理工作修理中的机器应做好防止转动的安全措施，并做好切断电源、挂上警告牌等措施”案例五十晋城供电公司油罐爆炸造成人身死亡事故

二、事故原因拉煤焦油之前1月9日，该罐曾拉过一次用于制作沥青的原料苯，由于罐内残存未卸净的苯和煤焦油的挥发气体，在空气中的浓度已达到爆炸的浓度，同时混合气体从上部窥视孔向外溢出，当张×在窥视孔检查罐内情况时，张×所吸的烟有明火，从而引燃汽体，造成爆炸事故的发生

三、暴露出的问题

（1）变电所附近建沥青厂，没有经过有关部门的审批，同时也违反有关规定搞第二职业

（2）生产沥青的厂址选在变电站围墙外，距离变电站110KV出线和控制室仅15m左右，上方有通信电缆通过，在这种环境下从事易燃易爆物资生产，不仅严重威胁着设备和人身安全，而且污染外绝缘，将可能导致污闪事故发生

（3）××供电公司领导在事故发生后才知道该站建有沥青厂，实属工作失职

（4）司×在值班中搞第二职业是严重违犯劳动纪律的行为作业人员对易燃易爆的危险性认识不足，作业现场吸烟检查油槽，严重违章

四、防范措施

（1）吸取事故教训，认真检查本单位安全生产上的薄弱环节，尤其是在工作现场，变电所及工作时间内禁止搞第二职业，防止类似事故发生

（2）对第三产业的安全生产进行一次全面检查，对检查出的问题进行限期整改，将整改情况分别报省局多经处和安监处

（3）凡要从事强腐蚀、高污染等危险性强的第三产业，必须事先严格履行审批手续，健全有关的安全保证设施，完善规章制度，并严格贯彻执行

（4）不允许在变电站周围搞影响变电站安全运行的第三产业，对现有的危害电力安全生产的第三产业，要坚决停产并限期迁移

（5）严格执行《安规》热机部分第155条规定“参加油区工作的人员，应了解燃油的性质和有关防火防爆规定，对不熟悉的人员应先进行有关燃油的安全教育，然后方可参加燃油设备的运行和维修工作”案例五十一双辽发电厂燃料检修工人触电死亡事故

二、事故原因违反《安规》热机部分第465条规定，该条指出在金属容器内进行焊接工作，应有下列防止触电的措施1）电焊时，焊工应避免与铁件接触，要站立在橡胶绝缘垫上或穿绝橡胶缘鞋，并穿干燥的工作服；2）窗口外面应设有可看见和听见焊工工作的监护人，并应设有开关，以便根据焊工的信号切断电源安全措施不完善，没有严格执行电业安全工作规程，造成人身触电死亡，是此次事故的主要原因

三、暴露出的问题

（1）执行两票制度不严格，不认真，工作负责人责任不明确，没有严格履行工作负责人的职责

（2）安全措施不完善有关工作人员都没有认识到工作地点是金属容器，所以没能按着规程规定，在作业中进行电焊时焊工应避免与铁件接触，要站在橡胶绝缘垫上，并穿干燥的工作服，窗口外面应有可看见和听见焊工工作的监护人，并应设有开关，以便根据焊工的信号切断电源致使在更换焊条过程中误将钳头触到下颌下，通过身体的腰部，大面积与铁件接触，而触电死亡

（3）所使用的焊钳为自制工具（简易工具），钳口以及焊把外绝缘都不符合安全规定

（4）检查安全措施不到位工作票签发人和检修班长在开工前虽然强调了注意安全，但由于没有认识到是金属容器内焊接，所以布置安全措施不具体，更没有采取切实可行的安全措施

（5）电厂在安全管理方面存在漏洞，职工的安全意识和自我防护能力较差，没有正确地处理好完成工作任务必须同时确保安全的关系

四、防范措施

（1）要组织所有从事焊接工作的职工认真学习有关焊接工作的安全规定和安全防护知识，经考试合格后方能上岗从事焊接工作

（2）在焊接工作中要严格执行有关防火、防爆、防人身触电、防毒、防高空坠落等有关规定，采取相应的措施加以落实不允许图省事、马虎、凑合、侥幸等习惯性违章现象的存在特别是在金属容器内从事焊接工作，一定要单设专用开关，设专人认真进行监护穿干燥的焊工工作服，橡胶绝缘鞋，戴合格的电焊手套，垫绝缘板，使用安全电压的行灯必要时进行强制通风，没有按规定做好安全措施，不允许进行作业

（3）要严格执行工作监护制，要在工作前明确工作负责人，工作监护人，各自认真履行自己的职责工作票签发人和有关领导要深入工作现场，检查所进行的工作各项安全措施是否得到认真落实

（4）要认真组织职工学习现场急救方法，特别是生产一线工作人员要进行重点培训，使其熟练掌握心肺复苏等急救常识和技能案例五十二富拉尔基热电厂煤粉仓掉人窒息死亡事故

二、事故原因

（1）孙×在通过5号炉煤粉仓时，因粉仓人孔盖开着，孙不慎掉入粉仓，抢救不及而窒息是造成此次事故的直接原因

（2）承包方在开工前自上而下的安全技术交底不够全面，导致施工人员没有全面熟悉施工现场及作业安全措施

（3）领导对安全重视不够

三、暴露出的问题

（1）施工检修管理工作违章没有及时恢复粉仓的人孔盖板，而需要检查或检修的生产设备设施孔洞不做安全措施

（2）没有认真吸取同类人身伤亡事故的教训

（3）承包单位的临时工自我防护能力差安全培训、教育不到位，作业人员不熟悉作业现场环境

四、防范措施

（1）为保证安全生产，必须制定明确的安全职责，做到各负其责，密切配合，调动一切积极因素，从各个方面为安全生产创造条件

（2）举一反三，认真吸取事故教训

（3）招用的临时工，必须经过三级安全教育，经考试合格，发给带有本人照片的“胸卡证”，佩戴“胸卡证”方可上岗工作

（4）严格执行《安规》中第12条的有关规定，生产厂房内外工作场所的井、坑、孔洞或沟道，必须覆以与地面齐平的坚固盖板在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏临时打的孔洞，施工结束后，必须恢复原状案例五十三佳木斯发电厂卸煤机司机死亡事故

二、事故原因

（1）卸煤机司机违反《安规》热机部分第122条的规定，行车中将头部探出操作室被挤碎是此次死亡事故的直接原因

（2）卸煤机械操作室的门窗防护不全，门没有加装闭锁，对卸煤机司机没起到保护作用是此次事故的主要原因

三、暴露出的问题

（1）“安全第一，预防为主”的思想树立不牢，对各项安全生产规章制度贯彻落实不好，反事故措施不利

（2）工作人员安全思想意识淡薄，习惯性违章对事故失去警惕性，操作者不知其危害和后果，以至造成事故

（3）安全管理工作不严不细，对有关卸煤机械的安全措施没有认真组织落实

（4）卸煤间照明不充足，作业环境较差

四、防范措施

（1）加强对各岗位工作人员进行安全知识、操作技术的培训

（2）卸煤机的司机属于特殊工种人员，必须经过专门的安全技术知识和技能考试，合格方能上岗作业

（3）严格执行《反事故措施》和《安全规程》的有关条款螺旋卸煤机、桥式龙门抓、轮斗机等机械的操作室应装设电子闭锁装置，门窗应封闭或加网，必须完备起到防护作用

（4）深入开展反习惯性违章教育，要根据上级有关规定并结合生产实际制订出符合现场情况的安全工作规程，定期检查，加大考核力度案例五十四略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故

4.2m深的塑料除水器层，缓冲了一下，砸坏除水器又下坠3m多掉到配水槽下面的淋水格栅上在现场的8个人中，只有两个人幸免受伤，及时躲开旋转的风机轮毂，跑了出来，一个是工作负责人蔡×，一个是工人杨×，蔡跑出来后即赶快去按事故按钮，然后又跑进塔内，抓住管道跳下去抢救受伤者，杨即跑到风筒外面的平台上，向下边的值班室喊“赶快切电，人被打了”，然后她又跑下去叫人抢救，随即很快来了好几十个人，将伤者抬下，用救护车送往医院，经医院初步诊断冯×，男，18岁，技校实习学生，重度颅脑损伤，右肱骨骨折马×，男，18岁，技校实习学生，第三腰椎压缩性骨折，脑震荡肖×，女，34岁，工人，左肱骨骨折，第三腰椎横突骨折，脑震荡张×，男，30岁，工人，颅底骨折，软组织挫伤苏×，男，21岁，工人，凳面部软组织贯通性撕裂伤，左下颌骨粉碎性骨折高×，男，23岁，教师，脑震荡，头皮裂伤

二、事故原因经调查分析认为，这次事故是由于一系列的严重违章行为造成的主要为违反《电业安全工作规程》热力和机械部分第293条关于转动机械试运行启动时人员应先远离的规定

（1）违反部颁布《发电厂厂用电动机运行规程》第29条关于负责电动机启动和运行的人员，应在电动机合闸前检查工作现场无人工作的规定

（2）违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准（试行）》

1.

7.1条关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工作票的规定

（3）违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准（试行）》

1.

7.1条关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工作票的规定

（4）违反厂颁《电动机运行规程》第16条中关于工作负责人要求送电试转时，应绝对保证机械部分无人工作的规定

（5）张×不是工作负责人，却擅自联系送电试转风机，事前事后均未告知工作负责人和工作组其他成员泵房值班员胡×在张×要求送电试转风机时，未要求交回工作票也未到检修现场进行检查，就受理了非工作负责人的送电要求，向电气运行人员联系送电

（6）胡×，岸边泵房值班员，严重违反规章制度，接受非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电，未收回检修工作票，使正在检修中的4号机力塔风机处于带电状态，又在合闸启动前未到工作现场检查，盲目合闸启动，是造成这次事故的直接原因

（7）张×，工作组成员，本人非工作负责人却擅自联系送电，事前事后均未告知工作负责人和工作组成员，使设备在检修时处于带电状态，又错误地联系启动风机，也是造成这次事故的直接原因

（8）汽机分场主任、支部书记、安全第一责任人骞×，对安全工作管理不严，致使这次工作中发生一系列的违章行为

三、暴露出的问题

（1）管理不严，教育不够这次事故的发生绝不是偶然的是平时对职工安全思想教育不够，安全管理工作不严的必然结果从形式上看，检修有工作票，送电有通知单，但在具体工作执行的过程中却马马虎虎，流于形式，以至于有些人养成了习惯性违章行为如有些检修人员不戴安全帽，转动机械试转不交回工作票等也说明了领导人员对这些习惯性违章行为监督检查不够，制止不力，终于导致了这次重大事故的发生

（2）这次事故还暴露出检修班组没有认真执行每天开工前的两交底制度工作负责人对工作组成员的行为监督检查不够，没有尽到安全组织工作的责任有关规程制度不够完善，对转动机械检修中如何防止误起动，没有明确应采取的制动措施风机检修平台原设计的固定栏杆只有300mm高，没有及时制做检修中应加高的活动栏杆，有些人员的技术素质太低，运行值班员对设备状态不甚清楚，对所担任的工作应执行的规程制度不够熟悉，这些教训都应该认真吸取

四、防范措施

（1）组织全厂职工认真学习《电业安全工作规程》，并考试，考试不合格者不得工作，直至合格为止

（2）生产人员认真学习厂颁发的《运行管理制度》、《电动机运行规程》及其它专业技术规程并进行考试

（3）组织工程技术人员修订厂颁《停送电联系制度》、《电动机运行规程》，预订《实习人员管理制度》等并颁发执行

（4）完善检修安全技术措施1）进一步研究检修人员工作时防止转动机械误启动的制动措施2）机力塔风机检修时在工作平台周围加装不低于1m的临时遮栏，并根据需要装设安全网，工作完后拆除

（5）凡进入检修现场的人员必须戴安全帽把它作为一项铁的纪律贯彻执行，并列入安全考核制度，任何人不得违反

（6）加强安全思想教育，党、政、工、团各部门，利用一切宣传工具大力宣传“安全第

一、预防为主”的方针在全厂树立起“遵章守纪光荣、违章违纪可耻”的良好风气

（7）各级安全第一责任人必须真正到位必须亲自主持召开安全分析会和检查基层安全活动情况

（8）在加强思想教育的同时，由厂长发布制止违章违纪的禁令，坚决制止违章作业案例五十五桥头电厂发生起重伤害重大事故

二、事故原因

（1）直接原因行车司机王×在用大钩起吊汽轮机转子时，违反《电业安全工作规程》热机部分第694条中关于起吊时“有重物暂时悬在空中时，严禁驾驶员离开驾驶室或做其它工作”等规定更严重的是王在起吊不能顺利进行的情况下，离开驾驶室擅自用绵纱和螺栓将限位器重锤垫住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用，转子起吊完毕后，既未及时取出垫物，又未将大钩主令开关切至“0”位，最后钢丝绳拉断，发生事故因此，这起重大事故，完全是一起因行车司机严重违章作业而造成的重大责任事故

（2）本次8号汽轮发电机大修，在7月16日已发生因行车大钩起吊刻度不够，吊上汽缸困难的问题，当时，行车上的两位司机王×、张×采取了用扳住限位开关而增加起吊高度的错误作法此问题又没有及时向上级部门汇报这是事故发生原因之一

（3）开展反违章斗争深度不够，留有死角，个别职工安全意识淡薄的现象未得到彻底扭转，也是事故发生的原因之一

（4）行车司机王×，用50/10t行车起吊50MW机缸盖和转子是首次，经验不足为此，分场和班组在本次大修中，安排了二名行车司机配合工作但7月18日当另一名司机因故未到时，却没有进一步采取措施，也是事故发生的一个原因

三、暴露出的问题

（1）严重违反《安规》中第694条规定起吊重物不准让其长期悬在空中，有重物暂时悬在空中时，严禁驾驶人员离开驾驶室或做其他工作更严重的是用绵纱和螺栓将限位器重锤垫住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用

（2）行车大钩起吊高度不够的缺陷没有得到及时处理

（3）安全意识淡薄

（4）行车司机是首次进行缸盖和转子起吊，经验不足

四、防范措施

（1）对行车的缺陷应及时处理

（2）行车起吊过程中出现异常应得到正确处理后才能起吊

（3）加强对行车司机的安全知识教育、技术培训，并有具体的培训计划

（4）做好起吊前的安全、技术措施及分析工作计算好钢丝绳扣、吊架等专用器具的相对高度

（5）起吊前的监护、指挥应安排好，避免失去监护、多头指挥的现象案例五十六一起严重渎职失职和违章造成的恶性死亡事故

二、事故原因

（1）作业人员不办理工作票进入机内作业；揭开盖板入洞内作业，未做任何安全措施，严重违章作业

（2）值长接电话时没有制止违章作业，没采取拉开发电机隔离开关及其它防止汽轮机转动的安全措施；因未作记录，未告诉副值长和其他人风洞内有人工作，又忘了“电话”下令开机，严重失职、渎职，造成惨祸

（3）副值长第一次按启动按钮开机时未向值长汇报表示，没有进行启动前检查，违章失职造成“未遂死亡事故”

三、暴露出的问题

（1）不办理工作票，不做任何安全措施进入机内工作，严重违章

（2）值长没有制止违章作业，未做任何安全措施，未通知他人，未作记录，又忘了电话，失职、渎职

（3）副值长第一次按启动按钮未向任何人汇报，未进行检查，违章失职

（4）没有一点安全意识，生产指挥秩序混乱

四、防范措施

（1）坚持两票制度，严格执行《安规》关于转动机械检修规定，要可靠地切断电源，并挂有人工作禁止启动标志牌

（2）执行“运、检”规程有关规定，设监护人及启动前的检查

（3）进行安全思想教育，提高安全素质，增强自我保护能力

（4）坚决杜绝习惯性违章作业和违章指挥

（5）建立起正常的生产管理秩序，杜绝盲目指挥和操作案例五十七合山电厂水淹泵房溺死工人事故

0.1MPa，且放水门已损坏，其手轮已用铁丝捆死，无法开启放水水泵运行班长莫×将此情况告诉了曾×，曾表示只是处理下轴承，不是加盘根，不放水没有关系，可以工作12月8日～12日上午，检修人员顺利拆下假轴、水泵靠背轮和上轴承盒等，当拧紧下轴承盒法兰的两个顶丝、顶下轴承时，将下轴承顶起10mm左右就顶不起了12日下午开工前，班长得知这一情况交待曾×等人试用千斤顶从下轴承底部顶出轴承，但由于千斤顶位置不够，这一方法也没有成功13日上午，曾×再向班长潘×汇报了情况，潘指点另一方法将连接水泵端顶盖和下轴承底座中分面的螺栓松几厘米后，用顶丝顶起轴承支座，只要轴承松一点，就可以拆出工作人员到现场后，按上述方法将所有中分面螺栓松开三厘米，再用顶丝顶轴承座，轴座上四个顶丝均受力，但轴承支座没有离开中分面，工作人员即用大锤轻轻敲打轴承支座法兰，在敲打中轴承盒法兰断裂一小块上午回到班组后，曾将法兰断裂情况告诉了潘，潘说没关系13日下午，工作人员继续将四个顶丝带紧，再把受力的中分面螺栓松开，顶一点，松一点，渐渐将轴承支座顶离原盖法兰16时10分左右，当曾指点谭继续松开连接螺栓时，突然一声巨响，水从泵体内将约6t重的泵盖同大轴、轴承支座掀起，河水涌入水泵房内，迅速将整个泵房淹没，正在运行的

11、12号泵自动跳闸，值班人员立即拉掉

11、12号泵及其进出口阀门电源水淹泵房后除覃一人脱险外，曾、张、吴三人未能脱险，不幸溺水死亡

二、事故原因

（1）3号泵房当班运行人员没有按工作票上所列的安全措施将10号循环水泵进水门正确关闭

（2）检修负责人开工前未与运行人员共同到现场检查安全措施是否正确执行，没有将泵内积水放干，在未证实安全措施是否落实的情况下盲目开工

（3）检修人员在工作中违章作业，明知泵内有

0.1MPa的压力，在未验证进水门是否已关闭的情况下，将水泵中分面的螺栓全部松开，约有20t的作用力将泵盖掀开，江水迅猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，这是发生事故的直接原因

三、暴露出的问题

（1）设备缺陷处理不及时，泵的放水门早已损坏，检修班长亲自用铁丝捆紧手轮而不检修，需要放水时无法操作

（2）值班人员工作责任心不强，对泵进水门指示灯泡烧坏没有认真检查，信息提供不及时，该操作没有得到及时纠正

（3）违章作业，检修工作开始前，工作负责人、工作许可人及工作票签发人，没有履行热机安全工作规程规定的安全责任

（4）检修和运行班长没有认真执行厂部制订的班长岗位责任制热力机械工作票格式不符合部颁规定

（5）运行和检修管理混乱

四、防范措施

（1）完善水泵操作制度实施细则

（2）逐步将泵房内水泵进口阀门暗杆改为明杆，在未改前装阀门开度指示器

（3）循环水泵进水门增加一个放水阀门

（4）吸取事故教训，在职工中开展安全教育

（5）加强水泵检修和循环水泵运行人员培训，制订具体的培训计划

（6）严格执行安全规程规定，设备发生缺陷要及时处理，杜绝违章作业案例五十八北安电厂摔伤事故

二、事故原因

（1）此次事故是没有执行规程严重违章造成的，高、王两位同志在关入口门关不动的情况下，通知司机拉下电源后，发现循环水泵倒转，本应用管钳子将入口门关严（事故后试验两名男同志用手是可以把循环水入口门关严的，循环泵根本不倒转），而高×没有用管钳子关严循环水泵入口门，使水泵通水造成倒转是此次事故的主要原因

（2）在停循环水泵时，发现泵倒转应及时关闭循环水泵入口门来停止循环水泵倒转，而高×却错误用管钳卡住泵轴，用搬住的方法来停止水泵倒转，是一种没有技术根据的蛮干，严重违反安全规程导致高×摔伤的严重后果

三、暴露出的问题

（1）操作人员不能按运行规程去操作，违反操作程序，运行规程对循环水泵操作有明确规定“在停循环水泵时应先关严循环水泵入口门，然后再拉下电源”

（2）操作人员严重违反安全规程第35条的规定“转动机器在完全停止以前，不准进行修理工作，修理中的机器应做好防止转动的安全措施，如切断电源、风源、水源、气源；所有有关闸板、阀门等应关闭”

（3）操作人员的安全意识差，业务素质低，运行班长是此次操作发令人也是班组的安全第一责任者在学习执行运行规程、安全规程中不能严肃认真，对违章操作没有能及时制止，对青年工人的班组安全教育和业务学习抓得不严

四、防范措施

（1）加强对职工进行“安全第一”的思想教育，严格执行规章制度，并结合实际严格考核，不断的提高安全思想意识和安全管理水平，提高职工自我防范能力

（2）认真吸取事故教训，举一反三，开展安全教育，加强各项规章制度和通报的学习，使职工认真执行各项规章制度，防范于未然

（3）学习专业规程有关部分，提高青工的安全意识和自我防护能力

一、事故过程事故前，5月5日，豆坝发电厂110KV豆吊线出线间隔停电检修电气车间检修副主任曹×签发了110KV豆吊线133开关检修及豆吊线出线间隔绝缘子清扫的电气一种检修工作票由邱×担任工作负责人成员共5人工作开始后，曹×又签发了一张110KVⅠ段母线停电清扫的一种电气检修工作票，由兰×担任工作负责人邱×的工作组全部并入兰×的工作组，工作组成员共7人在邱×的工作中，车间又安排了电气预防性试验的工作内容，工作由电气试验班完成但工作任务、工作组人员没写在邱×的工作票上在试验班做试验时，邱×配合拆开了所需预试设备的接线头5日下午，当邱拆完豆吊线A相耦合器接线头后，就穿越1334旁路刀闸上方构架去拆C相，拆完后做试验试验于16时做完，试验班人员离开现场，但该耦合电容器的接头没立即接好第二天，电厂又安排清扫110KVⅡ段母线设备的瓷瓶，这样就需将110KVⅠ段母线恢复运行运行要进行倒母线的操作运行副总范×先来到110KV变电所，了解检修工作完成情况，范问在变电所的配电班班长刘×，刘答110KVⅠ段母线工作没有了，可以进行倒母线操作但110KVⅡ段母线的清扫工作，检修没向运行提交工作票运行副总在问明110KVⅠ段母线清扫工作完了之后即令运行人员开始进行110KVⅡ段母线的倒母线操作10时15分，运行人员对110KVⅠ段母线充电这样就造成旁路1334隔离开关母线侧带电，但豆吊线间隔的工作没结束，运行人员没向邱×交待这一运行方式的改变情况，也没在旁路1334隔离开关处挂“止步、高压危险”的警告牌邱×打电话问试验班，豆吊线耦合器是否可以接线了，答复可以于是邱×来到110KV变电所，去豆吊线耦合器接头由于邱×不知道110KVⅠ段母线已充电，当接完A相又按昨天的方法穿越1334路隔离开关去接C相接头，当爬到1334旁路隔离开关母线侧时，由于安全距离不够而放电，邱感电后从

9.2m高处坠落地面在场人员立即将其送医院抢救，因伤势严重，抢救无效死亡因C相对地放电，保护动作造成

1、2号主变压器、4号发电机跳闸；又因220KV豆渝线高频保护误动，豆渝线跳闸，造成重庆地区大面积停电事故损失电量57300KWh

二、事故原因

（1）事故发生的直接原因是工作负责人邱×违章作业造成的《安规》在工作票制度中明确规定，部分停电的检修工作，工作监护人应施行不间断的监护，监护人不得亲自参加检修工作邱×是豆吊线检修工作的工作负责人，即工作监护人在检修工作中亲自上构架接线头，显然使其失去监护，这是一种严重违章行为

（2）这次人身事故的另一原因是豆坝电厂在执行工作票制度上混乱无章，不仅检修工作组的负责人违章，而且车间检修主任、运行副总、运行人员均存在严重的违章行为

三、暴露出的问题

（1）在110KVⅡ段母线停电清扫工作上，检修不开工作票，运行副总就同意倒母线110KVⅠ段母线清扫工作虽然结束但工作票没收回，就进行110KVⅠ段母线的充电操作，另外明知豆吊线检修工作没结束，110KVⅠ段母线充电后，豆吊线工作地点保留带电部分将发生变化，而运行人员不通知检修人员，也不做必要的补充安全措施，这都是严重的违章行为

（2）电气配电班长刘×是配电班安全生产的第一责任者，而且检修中本人也在现场，但对各工作组的检修工作缺少必要的监督和指挥当运行副总了解110KVⅠ段母线工作是否干完要充电时，本人既已同意充电就应提醒邱×工作时注意，但刘没有做到若给予提醒，就可以避免这次事故的发生

（3）豆坝电厂电气检修工作缺少计划性母线清扫涉及运行人员的大量操作，应提前向运行交工作票而且开工前也没有提交110KVⅡ段母线的工作票而且工作组成员多个工作组交叉检修，运行人员又不能按规定办理检修开工和终结手续，这都是表现工作票管理混乱，使检修工作失去有效的安全保障，给邱×的感电死亡创造了客观条件

四、防范措施

（1）要加强执行《安规》工作票制度的严肃性开了工作票，就要严格执行有关安全规定，起到保障安全的作用

（2）各级领导要成为带头执行《安规》的模范只有形成一个严肃有序的工作秩序，才能确保安全生产的良好局面为此应做到1）任何检修工作应按《安规》要求，执行检修工作票制度2）检修工作负责人即是整个检修工作的监护人，在部分停电设备上进行检修工作，且有可能发生危及人身安全的情况下，监护人不得亲自参与检修工作在检修工作开工前，应由工作负责人向全体工作组人员宣读工作票，明确工作任务、安全措施及工作中的安全注意事项并确认工作组成员明确后方可开始工作对检修过程中需将所做安全措施改变（如接地线、工作地点的带电部位等）时，应经运行负责人与检修工作负责人双方认可后才可改变

（3）检修工作中，工作组成员发生变化，工作组负责人要向新参加的人员重新交待清楚工作任务、工作地点安全措施，布置情况及工作中应注意的安全事项，并确认其明确后，工作负责人才能允许其工作

（4）应保证检修工作的有序性正常的检修工作要计划周全，并做好按规定程序审批后方可进行

（5）运行人员应严把检修工作许可及终结关只有在与检修办理完工作票终结手续后方可将检修设备投入备用或投入运行只有在提交合格的检修工作票，且经有关领导批准之后才能将运行设备停止在实施完安全措施后才能办理检修工作开工手续

二、事故原因王×触电死亡的直接原因是王急于快点把地线接好，而违反发有关防止人身触电事故的规定，登构架挂地线同时又误登上有电的富钢线乙隔离开关构架，手触及乙隔离开关的带电侧，触电后从梯子上头朝下摔下，造成脑颅骨塌陷死亡

三、暴露出的问题对事故原因调查发现富拉尔基电厂在执行电气检修工作票上存在严重问题

（1）该厂电气检修一种工作票的格式不符合《安规》要求，所用电气检修一种工作票没有由运行人员可填写的“工作地点保留带电部分”一栏，也没有“备注栏”所以也无法在票面上做到提醒检修人员注意工作地点哪些设备还在带电

（2）《安规》中已明确规定，检修开工前，运行工作许可人，检修工作负责人应共同到现场办理检修开工许可手续只有在工作票所列安全措施全部执行，由运行工作许可人交待所做的安全措施情况，指明工作地点部位，运行工作许可人手摸检修设备，已确认设备确无电压后，双方签字方可许可开工但实际上是，工作票所列安全措施还未全部执行，由于工作负责人忙于要求开工，运行班长就表示同意，并在主控室由工作许可人越×代替双方签字就履行了工作许可手续双方的做法都是严重的违章做法运行班长、工作许可人赵×对王的违章要求没提出异议

（3）热电厂35KV变电所隔离开关构架为方便检修工作，都焊了固定铁梯子各梯子均没有设置是否允许上下的警示标志，极易发生工作人员误登构架的事情另外，焊上的梯子由于当时考虑不周，焊接位置很不合理有的要经过隔离开关的鸭咀处上下，这样就容易发生因为安全距离不够，而在人员上下时发生放电感电事故3303乙隔离开关构架的梯子位置就存在这样的问题

（4）事故暴露出该项厂安全工具管理不善，接地线不足导致运行人员不能提前做好被检修设备的安全措施检修忙于要求早点开工，又给运行造成压力，接地线不足是由于存放地线的库房门不锁，造成经常丢失另外地线互不配套，延误了挂地线的时间

（5）《安规》已明确规定“进入生产现场必须戴好安全帽”装拆接地线应戴绝缘手套但王进入现场即没戴安全帽，又没戴绝缘手套就接地线，使其失去了最基本的安全保护措施

四、防范措施

（1）在电气设备上焊接爬梯，切不可只图工作时方便，应该充分考虑其使用的安全可靠性切不可做好事却增加了发生事故的频率即使装设了爬梯亦应设置是否可以上下的指示牌

（2）加强严格执行工作票制度的教育检修工作票的格式应按《安规》要求格式印制，工作票的填写、签发、安全措施的布置，检修工作的许可、开工、工作终结及检修过程中的各个环节均应全面执行《安规》中工作票制度的有关规定

（3）应明确检修、运行的各自工作任务及工作范围，明确检修不得协助运行布置检修设备的安全措施同样运行人员也不得代替检修负责人在工作票上签字

一、事故经过4月28日上午9时，洛阳热电厂电气分场配电班副班长张×，带领本班工人韩×、孙×、郭×准备给新领的220KV空气断路器，充氮蓄气筒充氮气9时30分接通充气管，开始充气先启动压缩机加压，10时10分，充气装置的加压器突然爆炸，蓄压筒封头被炸开，压缩机内油着火爆炸气浪将670㎡的工作间全部门窗打碎爆炸粉快最远飞出室外40m张、韩、孙三人当场被炸死，爆炸波及在附近从事其他工作的人员，造成三人重伤、二人轻伤

二、事故原因

（1）事故后，对爆炸现场，加压器残片，蓄气筒内壁检查分析，加压器爆炸前有介质温度骤然升高的迹象它使加压器内压力突然升高，而导致了加压器爆炸又从现场着火的强烈程度看，加压器内充的不是氮气经对原气瓶残气化验看，气瓶内装的是氧气由于加压器是靠油泵驱动，在充气中抽蒸气进入加压器与氧气混合，在高压下导致爆燃这是这次事故的直接原因

（2）对供气单位、厂物资科的调查结果如下年初，物资科气库放氮气瓶不够用，仓库保管员任XX询问当过保管员的杨XX和仓库主任王XX，王先说可否用氧气瓶代替，杨说可以，过去也改过王说要改也得经供气的洛阳拖拉机厂同意，由他们打压，并给气瓶改色但王说完后没落实由谁负责去完成此项工作就不管了1月8日，保管员任XX自作主张，安排两名民工将两个氧气瓶送到拖拉机厂供气站，并交待民工和供气站联系改装成氮气，并给气瓶改色民工和供气站人员联系后，供气站表示同意，并收下气瓶但这些只是口头联系，供气站没做记载第二天保管员任XX又安排另外两名民工去取气瓶、交款民工取回气瓶后，任发现气瓶仍然是兰色的，就问两民工怎么回事，民工说不知道，任也没多问，就将这两个气瓶放在氮气库中1月20日，拖拉机厂转来收款单据上写两瓶氧气任XX及及仓库主任王XX未做询问都签了字其后任又自行让民工将这两个气瓶涂成黑色3月20日电气配电班来领氮气，任将这两瓶所谓的氮气付出实际上由于拖拉机厂供气站没有文字记录，就仍将电厂送的氧气瓶充上氧气送回电厂

三、暴露出的问题从事故调查看，该厂物资供应部门的物资管理存在漏洞，部分物资管理人员工作责任心不强，业务能力差，这是造成错把氧气当成氮气付出的主要原因保管员任XX原来在食堂工作，对物资管理工作可以说没有什么经验，对自己的工作职权不慎了解，以致出现自作主张安排民工办理更换气瓶充气种别，并在发生疑问的时候不将问题查清，而更错误的是私自将气瓶改色仓库主任王XX，虽对用氧气瓶改氮气瓶提出了要求，但不布置由谁负责去办，之后也没能检查过问，显然是一种不负责任的工作态度反映出该厂物资科领导在对物资管理、人员管理、教育等工作上存在的漏洞

四、防范措施

（1）做为企业领导应充分认识到，搞好物资供应是实现企业安全稳定生产的重要环节应把生产物资的供应做为企业安全保障体系的一个主要部分加以确立应建立从生产物资的采购、保管到发放全过程的质量保证体系应明确物资部门各类人员的岗位责任制及工作标准建立相应的监督考核机制逐步实现物资管理的标准化，从而避免不合格物资流入生产各环节，造成错发物资的事件发生

（2）应注意物资部门人员的业务培训，使其适应物资管理的需要特别是新调入的人员必须经过与其工作相一致的安全培训，岗位职责教育培训，并经考试合格后方可上岗工作对个别不思进取，工作责任心不强，业务能力低下的人员应调离

（3）联系采购物资应由采购人员担任，严禁安排民工担任物资的采购及物资供应的联系工作

7.5m高处坠落，因伤势过重，抢救无效死亡

一、事故经过6月9日，富拉尔基第二发电厂变电班按计划进行110kv外母线、互感器的瓷瓶清扫工作在办理工作许可手续时，运行工作许可人指出，工作负责人变更了，重新签发工作票原来工作票上的工作负责人程XX因家中有事，没上班，改由王XX担任王说领导都开会去了，找不到人，我就替程签了吧，并在工作负责人栏内签了程XX的名字，工作许可人也没表示反对就这样双方办理了工作许可手续8时20分，工作负责人王XX带领工作组进行变电所工作开工前，王交待了此项工作的安全措施，注意事项，并着重强调了羊角绝缘子不能擦，因为一侧有电但这个交待并没有引起所有工作人员的重视工作正式开始8时29分，在110kv二钢线外隔离开关处突然放电起弧工作负责人王×正站在110kv母线的北侧，听到放电巨响，并伴有喊叫就见一团火光从110kv外母线南侧平台掉下，另几名工人赶到，将感电并起火的潘XX身上的火扑灭立即送医院抢救，但终因潘伤势过重于当天晚间死亡

二、事故原因

（1）此次检修工作开工前，临时更换的工作负责人虽向全体工作组人员做了安全交待，并特别强调“羊角瓷瓶不能擦”但工作人员潘XX并未给予高度重视工作负责人分配她擦二富线的立瓶，但她没核对清设备名称误登上运行中的二钢线间隔的A相立瓶构架由于左手拿着湿抹布引起放电，衣服起火从

7.5m高处坠落因伤势过重而死亡潘工作中不注意听工作负责人作安全讲解，又不核对清楚设备名称造成错登设备，是造成这次事故的直接原因

（2）这次事故暴露出检修工作组织的不周密事先安排的工作负责人、工作组成员都发生了变更，本应重新签发工作票，但因为车间领导去开分就没重新办理

三、暴露出的问题

（1）工作票所要求布置的安全措施不完善如工作地点没有用围栏围上，工作地点带电的运行设备没有悬挂警告标志，或将其用围栏围在工作地点之外就其工作票本身来看，没有起到保障作业者人身安全的作用，所以这份工作票是不合格的

（2）这次工作除工作负责人王XX是当然的工作监护人外，没再另设其他监护人这样使部分工作人员工作失去有效监护这对部分停电且较大工作范围来说是很危险的

四、防范措施

（1）凡工作范围较大，又是部分停电或危险性较大的工作，必须增设监护人，监护人认真履行监护职责，实行有效监护

（2）应认真执行检修工作票制度，保障工作人员人身安全工作地点的运行设备，保留带电的部位，应与检修设备用围栏隔断，悬挂警告标志等安全措施

（3）工作票中的工作负责人变更，必须按规定重新办理工作票

一、事故经过4月14日，青铜峡电厂除继续110kv上母线停电清扫工作外，又增加了110kv青三乙线停电清扫的工作110kv母线清扫的工作负责人仍为蒋XX，青三乙线的工作负责人由母线清扫的工作组成员丁XX担任11时许，两项工作结束，蒋、丁2人要去办理工作结束手续这时丁突然想起110kv上母线的TV（电压互感器）隔离开关，避雷器隔离开关绝缘子还未清扫于是，蒋、丁2人又找来一名工作组人员一起去继续工作蒋、丁两人直接从南侧上到母线平台蒋率先上到110kv上母线TV隔离开关构架上工作丁继续向110kv上母避雷隔离开关间隔走去由于少走了一个间隔，上到104隔离开关构架间隔（注此隔离开关一侧带电），因安全不够而放电，丁从

2.2m高处坠落，头部摔伤，全身被电弧烧伤，其中2度烧伤面积达45%放电造成104隔离B、C相短路，110KV上、下母线永久性接地短路110KV母差保护动作事故造成110KV下母线避雷器爆炸，全厂停电，宁夏6座110KV变电所全部停运

二、事故原因

（1）丁XX在无人监护下，走错位置，误登104上隔离开关构架，是造成其感电重伤事故的直接原因丁明知分配给自己的110KV上母线清扫的工作没完成，也知道自己要上的设备是110KV上母线避雷器隔离开关，发生误登构架，说明其工作不细心，思想上有忙于把活干完的想法而忽略了安全

（2）母线清扫工作负责人工作不负责任，在工作中违反《安规》规定，直接参与检修工作，放弃监护，使丁在无人监护的情况下走错位置，误登有电的隔离开关构架，而导致了这次事故的发生丁担任青三乙线工作的负责人后，其已不是本工作组成员，蒋应另行分配他人完成其工作任务，但蒋却给忘记了，这是一种失职行为这些都是导致事故发生的主要原因

（3）造成110KV下母线停电的主要原因是母差保护出口中间继电器触点卡住，保护拒动所致

三、暴露出的问题

（1）工作票安全措施填写错误，本次母线清扫应在工作票上明确注明工作地点保留带电的部位，但工作票上却错误的写“充电”

（2）运行、检修双方没在工作现场按《安规》要求的程序办理工作票

四、防范措施

（1）做好有关正确执行检修工作票的培训教育不仅要培训检修工作负责人、许可人、而且要培训工作票签发人，有关对工作票负责有安全责任的人员均应明确如何正确实施检修工作票制度使其明确各自的职责做到严格按《安规》要求执行好工作票制度

（2）加强检修工作管理，做到计划周密，减少检修工作的盲目性临时增加的工作项目，除按《安规》要求签发工作票，办理工作审批手续外，更要明确工作职责、每个工作人员的工作任务，做好检修开工前的危险点分析和安全交底，防止工作出现漏洞

二、事故原因

（1）从何XX被电弧击伤部分及断路器放电部位分析，何感电的原因是他用验电器在触及断路器的入口导线时由于所致验电器的右手距断路器下节带电部位太近，安全距离不够，造成带电部位对其右手放电虽然何戴了绝缘手套，但此手套只能耐压8KV，所以被击穿，这是何感电死亡的直接原因

（2）从何被电弧击倒后说一句话，“怎么215断路器漏电”，可以看出何对SW2型断路器的结构不了解，误认为断路器的下节没电，所以在验电时考虑不周，使右手离断路器带电部位丈近而放电造成感电死亡这也是导致这次人身死亡事故的另一原因

三、暴露出的问题

（1）在操作中，监护人、操作人不认真执行电气倒闸操作的有关规定，操作人在未得到监护人许可的情况下取验电笔自行到215断路器处验电，这是一种严重的违章行为按要求在全部合闸操作过程中，操作人的任何一个操作行为只有在监护人确认无误的情况下，并下令可以操作后方可行动，而操作人验电是在监护人没看到的情况下进行的，实际上操作人的行为失去了监护

（3）对职工的技术培训力度不够，运行人员的业务能力适应不了日常运行生产工作的需要

四、防范措施

（1）认真执行《安规》所规定的有关电气倒闸操作的各项规定，推行倒闸操作的标准化操作程序坚决杜绝倒闸操作中的各种违章行为教育运行人员在操作过程中，操作人、监护人对双方的每个操作行为均负有共同的责任，要做到操作人的每个操作动作都要在监护人的有效监控下进行；操作人的每个操作都要经过监护人确认无误后，得到监护人认可，下达操作令后才能进行

（2）各单位要认真做好运行人员的技术培训工作提高运行人员遵章守纪自觉性的同时，不断提高他们的实际工作能力

（3）对运行人员的监护权，操作权应经严格考试开展的“三权”考试、考核与职工的经济利益挂勾，有效地促进职工的业务学习和业务能力的提高（三权即监护权、操作权、工作许可权）

一、事故经过6月25日，荆门热电厂5号汽轮机（哈尔滨产200MW汽轮发电机组）因主油泵推力瓦磨损停机临检停机后，厂部决定同时处理发电机的设备缺陷因有明火作业，决定5号机排氢6月25日14时开始排氢，采用CO2置换的方式排氢17时20分，发电机内气体取样化验合格，排氢工作结束6月27日，电机班打开5号机下部汽机侧及励磁机侧的两个人孔门，并进入发电机风道内工作当天工作结束后，工作组人员反映发电机内很闷，准备第二天用轴流风机通风后因轴流风机没找到，改用一台日用台式电风扇通风对此车间领导没提出异议表示同意6月28日，电机班上班后继续5号机的检修工作，工作组负责人林XX率3名检修人员来到现场林与其中1人1组在机侧人孔门下侧人孔门下的脚架跳板上工作，另1人去领材料没在场8时45分工作组陶XX钻到机侧人孔门内放电风扇，并起停几次电扇以寻找合适的位置就在起停电风扇的同时发生爆炸巨响当即将站在励磁机侧人孔门处的朱XX推出5m远，头撞到附近管道上，头骨粉碎性骨折，全身多处烧伤，送厂医院抢救无效死亡林负重伤经抢救脱离危险

二、事故原因

（1）事故后，对事故现场调查发现这次爆炸是发电机内有氢气，当陶起停风扇开关时，风扇开关打火而引爆氢气造成的这次5号发电机检修虽进行了排氢，并化验氢存量合格，又检查发现，5号机供氢的截门不严，存在漏氢现象6月25日17时20分到事故发生长达63h，漏氢量足以达到遇明火爆炸的程度5号机补氢门不严，是导致这起事故的直接原因

（2）这次检修工作所做的安全措施，违反了《安规》有关规定，《安规》热机部分第444条规定“发电机氢冷系统检修前，必须将检修部分与相连部分隔断，加装严密的堵板，并将氢气置换为空气”而这次检修工作所做的安全措施，既没将供氢管路加堵板，也没检查氢门是否严密，以致没有发现氢门不严向发电机漏氢这一危险现象另外用来通风的电风扇是一般民用风扇，其开关不具备防爆性能，起停时可产生电火花在事故现场发现有吸过的烟头及火柴杆，在死者朱XX的身上发现了火柴及香烟事故后虽无法证明氢爆是由朱吸烟引起的，但可证实在这次检修中有人在现场吸烟这显然是一种违章行为这次引起氢爆的原因不外是两种可能，一是风扇开关电火花，一种是吸烟以上诸因素是导致这次事故的又一直接原因

三、暴露出的问题

（1）电气车间负责检修工作的领导在签发工作票时没要求在补氢门上加装堵板，又轻易同意使用一般电风扇通风，以致对检修现场疏于检查

（2）工作负责人对工作人员的作业行为是否得当，发生的违章行为也缺少监督、纠正

四、防范措施

（1）坚决贯彻电力生产“安全第一”的方针，安全生产、人人有责，任何工作人员除自己严格执行安全规程，还应督促周围的人员遵守规程，对危及人身和设备安全者应立即制止

一、事故经过9月15日，白马发电厂电气电机班在汽机现场4号发电机凝结水泵检修工作当天工作任务是用汽油清洗电机轴承和风扇罩此间，在4号机

7.5m处，热工温度班在进行油系统仪表管路的改路焊接工作11时左右，进行焊接的焊渣火花将0m地面电气清洗轴承盛汽油的油盘引着由于工作地点地面有油污，地面较滑，检修女工肖XX躲避时不慎摔倒，坐在燃烧的油盘中，引起全身起火后被在附近的其他人员用石棉毡将肖包住将火扑灭肖全身被严重烧伤，其中3度烧伤达40%，在医院治疗中因并发败血症于10月12日死亡

二、事故原因热电温度班在4号机仪表管路改造工作中既未办理设备改造的申请报告，又没有办理工作票在油系统动火，明火作业也没办理动火工作票所以也谈不上工作前制定什么安全措施，属无票违章作业其违反《安规》（热机部分）第482条规定，“在进行焊接工作时，必须设能防止金属溶渣飞溅、掉落引起火灾的措施”的规定热工检修人员在这次工作中又没与在0m工作的电气检修人员联系，因此电气电机班的检修人员也没采取必要的自我防护措施是造成这次汽油着火伤人致死的直接原因

三、暴露出的问题

（1）死者肖XX工作时违反了《安规》有关现场工作着装的规定，工作时穿高跟鞋，当现场出现危急情况，惊惶失措，躲避时滑倒，坐在燃烧中的油盘中，全身着火

（2）班长陈X是电机班安全生产第一责任者，工作负责人李XX是此项电机检修工作的安全责任者和监护人工作前对肖XX穿高跟鞋参加工作没有制止，工作开工前也没有进行必要的安全教育，对现场存在的较多易燃品，及热工在其上部进行焊接工作没有采取必要的预防措施

四、防范措施

（1）执行检修工作票各电厂应严格按照《安规》工作票制度的要求，对执行检修工作票做出明确详细的规定同时建立严格的考核制度，杜绝无票检修的违章行为发生

（2）做好对青年工人的安全教育，提高青工遵章守纪的自觉性同时，要开展好“三不伤害”教育，教育要注重实效，要结合各种人身事故案例进行，使广大职工从事故实例中吸取教训以提高自身防护能力

（3）各单位在同一地点，同时有几个工作组交叉作业时，应由工作负责人负责做好相互之间的联系工作特别是，当工作中出现危险或危及相邻作业组人员人身安全的情况下，工作负责人必须通知对方注意或叫其撤离在危险性较大的工作中，工作票签发人应适当增加监护人的人数，进行不间断的有效监护，以防出现人身伤害事故

二、事故原因

（1）死者于XX是这次继电保护定检的工作负责人但于实际上对这次工作应注意的安全事项不清楚，尽管主任在签工作票时也注明了断路器带电，运行人员又在工作票上写明不得进入断路器间隔，但并没引起于的注意，没意识到630甲断路器带电，以致发生于误登630断路器触电死亡事故于违反工作票注明不得进入630甲断路器间隔的提示，误登630甲断路器，是导致其触电死亡的直接原因

（2）运行工作许可人李XX与检修工作负责人办理检修工作开工手续，严重违反《安规》第52条的规定，不在工作现场核对安全措施是否完善，运行不交待工作地点的带电部位，而在主盘双方签字就开始工作，若运行工作许人到现场再提示一下630甲断路器带电，并在其柜门悬挂“止步、高压危险”警告牌，或在630甲断路器柜门加锁，显然就可以避免这次事故的发生检修、运行违章办理开工手续，现场安全措施不完善是导致这次事故的重要原因

三、暴露出的问题

（1）继电班班长，虽只是这次定检工作的工作组成员，但他是继电班的安全生产第一责任者，在工作中不仅对本班工作人员的违章行为不加制止，而且工作中对一些关系到人身安全的重要事项心中无数，发生触电后又不能正确判断和采取有效的救护措施，使触电者脱离电源，而延误了救人性命的宝贵时间

（2）电气主任，在签发这份工作票时，只是在备注栏内写上“630甲断路器带电”，但没向工作负责人做进一步提醒，以致没能引起工作负责人对这一问题的重视，加之安全措施实施上存在的漏洞，违章办理开工手续等，没能有效防止工作人员进入带电间隔工作，而发生触电事故

（3）这次触电死亡事故，反映了继电人员对《安规》有关工作票制度的学习和执行工作票制度上存在着严重的问题对如何正确执行工作票制度不甚了解，工作中应注意的安全事项不明确，工作表现盲目和随意性

四、防范措施

（1）应特别重视对从事电气作业的工作人员防止人身触电的有关规定的教育，使其自觉遵章守纪凡从事电气作业的人员切实掌握触电救护，人工心肺复苏法

一、事故经过4月2日，谏壁发电厂继电班班长签发了“8号高压厂用变压器继电保护和二次回路大修”的电气一种工作票，工作负责人肖XX（死者，男，41岁）带领2名继电保护人员工作19日上午，肖对其中的一人说下午把电流互感器的内阻测一下，紧紧螺丝，抄录一下电流互感器的铭牌下午，3人来到高压厂用变压器保护盘处，肖打开保护盘下的盖板，发现电流互感器在6kv母线的上面，就动手拆保护盘上方盖板的螺丝上盖板打开后，由一名工作组人员负责测电流互感器的内阻，肖负责紧互感器螺丝和抄铭牌由于工作地点窄小，工作负责人就叫另一工作组成员不要进来了，肖右手拿行灯，查找电流互感器铭牌，一会站在他一边的工作人员看到肖的头顶与行灯放电，以为是行灯漏电，立即用脚将电源线踢开，但仍见放电，才知肖已高压触电这时，只听一声爆炸，室内照明全熄肖的同伴喊“肖触电了”，闻讯赶来的人员将肖抬出抢救并送医院，肖因触电严重，抢救无效死亡

二、事故原因

（1）此项检修工作是在部分停电条件下进行的，6kv母线在带电运行6kv母线布置在盘后上方实际上盘后上方盖板在当时是不允许打开的但当工作人员打开此盖板时，工作负责人并没阻止，当盖板打开后，又没查看运行母线与工作地点的安全距离，就开始工作尽管工作人员知道6kv母线还在运行，但没有引起注意同时工作负责人也未按《安规》要求，即“工作负责人在部分停电时，只有在安全措施可靠，不致误碰导电部分的情况下，才能参加工作”的规定，而自己直接参加工作工作负责人即工作监护人不监护，直接在工作地点窄小，又与带电设备距离很近的地方工作，是一种严重违章的作业行为，是导致这次触电事故的直接原因

（2）肖XX触及6kv母线C相，造成C相接地，同时也造成A、B相相电压的升高，导致8号炉磨煤机乙断路器的A、B相击穿短路，而发生爆炸，备用厂用电源保护动作跳闸，母线失压后，肖才最后脱离电源；从而延长了肖触电时间，这是肖死亡的一个重要原因

三、暴露出的问题

（1）这次检修工作，由于检修人员，即继电班班长，身为工作负责人对6KV进线板一次线布置不太了解，在签发、布置工作时，没有结合实际考虑工作人员的工作位置与带电设备的安全距离对工作中可能发生的危险工作，签发人没向作业人员进行交待，开工后，工作负责人也没细致查看现场环境，未提出工作中要注意防止触电，工作票所列安全措施不完善，如没明确不得打开盘后上方盖板等

（2）该进线板的设计安装不尽合理如电流互感器的铭牌在里侧，不利观看，6KV母线与电流互感器的距离太小而且未装设绝缘挡板，给处理互感器缺陷带来种种不便，留下了事故隐患

四、防范措施1各单位要确保工作票签发人具有熟练全面掌握《安规》所规定的能力，工作票所列安全措施内容要绝对满足工作任务的安全需要

（2）在部分停电的电气设备上进行检修工作，监护人不得直接参与检修工作监护人在工作中要保证做好检修全过程的监护

（3）为确保检修过程中的人身安全，针对工作任务要首先明确检修工作的施工方案，根据检修工作地点的实际状况，做好事前危险点分析，任何一个工作人员均不得背离已制定好的工作方案、工作程序随意工作，当发生临时性的问题时，应向工作负责人、工作票签发人报告

（1）《安规》对执行检修工作票做了明确规定，各发供电企业要认真吸取这次死亡事故的教训在执行检修工作票上做到严肃认真，一丝不苟

（2）检修开工前，检修运行双方核对所做安全措施是否正确由工作负责人向全体工作人员宣读工作票，要每名工作人员明确工作任务，现场安全措施执行情况，工作地点保留带电的部位工作负责人宣读完工作票后，要进行必要的提问，以了解工作人员是否对上述问题已经掌握并做到每个工作人员参加，不出漏洞负责人应在检修工作前，组织工作组成员做好危险点分析工作分析好整个工作中可能存在的各种危险，并采取必要的预防措施，对因故当时没到的工作人员，在到现场后由工作负责人再向其交待清楚

（3）一个检修工作组是一个紧密的整体，签发工作票时要考虑工作负责人的能力是否胜任，每一名工作人员均应服从工作负责人的指挥，不允许出现无故不听指挥的问题出现

（4）《安规》要求从事电业生产的人员要掌握现场人身救护常识特别是对从事电气作业的人员，要求掌握人员触电的救护知识，掌握人工心肺复苏法的操作要领

二、事故原因造成这次重大人身伤亡事故的直接原因，经调查分析认为，用来校相用的电压互感器本身存在缺陷，这由校相时测试数据严重的偏差得到说明另外，在电压互感器爆炸的同时，1号高压厂用变压器保护应该启动跳闸，但实际上没动作，使高压厂用变压器长时间受短路电流冲击而爆炸，电缆烧损，而造成事故扩大高压厂用变压器没跳闸的原因是，其保护的跳闸出口串入的电流闭锁继电器常闭接点制造厂家误用了常开触点，在安装后的调试中又没发现这一错误，致使故障时高压厂用变压器断路器不能动作跳闸

三、暴露出的问题设备调试缺乏周密安排，在开始试验时已发现电压互感器测试数据严重偏差，但没有引起试验负责人的重视，继续试验，以致下互感器爆炸，工作中只重视速度而忽略了安全也暴露出保护继电器的触点存在问题没有发现母线室的一个门被铁丝捆住，在发生事故时致使作业人员不能及时撤离

四、防范措施

（1）在试验手段、试验器具不完备的情况下不应草率行事，以造成测试偏差，设备损坏，以致人身伤害事故各种试验工作，都应事先做好周密的安排，编制试验方案为预防试验错误，应确保试验用仪表、设备的完好，对不能确知其完好时不得使用要建立完善的试验监督机制

（2）进入高压室工作，高压室的门不能用铁丝把门捆上，以备意外情况下，工作人员能顺利撤离

一、事故经过9月18日，上班后，维修公司电检一班班长安排电除尘设备专区负责人殷XX带领本班工人宋XX去检查一下1号炉电除尘器1A3电场升不起电压的原因，两人到运行值班室查看了运行记录，并向运行人员了解了情况，殷自行决定去除尘器上看看阻尼电阻是否烧损向运行人员借了一只手电，在没向班长请示，没采取任何安全措施的情况下，2人便向电除尘器上部走去在途中，宋向殷提出是否将相应的电场停电，殷说不用8时30分，2人来到电除尘器A13电场大梁加热器顶部箱体上，打开左侧第一个检查孔，殷先下去，宋随其后，当宋向前走了两步，看到电弧光一闪，殷倒下，宋意识到殷被感电，马上将其拉到人孔门处进行人工呼吸，并喊人，8时41分，职工医院医生赶到，进行抢救，但终因感电严重，抢救无效于9时53分殷死亡

二、事故原因

（1）这次人身死亡事故的直接原因是死者违章进入电除尘器电场内检查设备，虽然当时A13电场停电，但1A2电场的距离太小（只有420mm），造成感电死亡感电位置测得感应电压为1760V

（2）殷XX身为电除尘设备的专区负责人，对其设备构造及运行状况、性能是清楚的，进行此种工作，本应将1A2电场停电，或采取其他必要的安全措施，但因安全意识不强，自身防护能力差，以为不会出什么问题就不执行规程要求，盲目冒险作业，是造成事故的直接原因

三、暴露出的问题

（1）电厂运行规程规定运行中的电除尘器不得开启检查孔门盖，殷显然违反了这条规定殷XX安全意识不强，工作中又不听别人正确的建议，违章工作

（2）职工的安全教育力度不够，对习惯性违章的查处不利，以致在相当一部分职工中习惯性违章相当严重，这也是造成这次死亡事故的一个重要原因

四、防范措施

（1）加强职工的安全教育，开展反习惯性违章及落实预防事故的“三级控制”、“三不伤害”要注重实效，在生产过程中的每一个环节，健全有效的约束、保证机制，把遵章守纪变成职工的自觉行动

（2）对电除尘器等其他运行中禁止开启的门盖上应设置运行中禁止开启的警示标志，以防运行中误开、误入

（3）进入运行中可能威胁人身安全的地点检查设备，应履行工作票手续，执行必要的安全措施，以防发生人身事故

（4）要真正做到班长布置工作任务时，要讲明工作要求，交待工作中的安全注意事项，必须严格执行审批手续，认真落实安全措施案例七十二河北西柏坡第二发电有限责任公司工程项目“5．17”人身事故

一、项目基本情况河北西柏坡第二发电有限责任公司工程项目由河北省建设投资公司控股，建设两台600MW超临界燃煤发电机组项目建设单位河北西柏坡第二发电有限责任公司；项目施工承包单位河北省电力建设第一工程公司以下简称电建一公司；项目调试单位河北省电力建设调整试验所以下简称调试所；项目监理单位河北省电力建设监理有限责任公司以下简称电力监理公司该工程于2006年3月进入分部试运阶段由建设单位主要负责人担任总指挥长的试运指挥部，全面组织、领导和协调机组启动试运工作，对试运中的安全、质量、进度和效益全面负责

二、事故经过及应急处理按照河北西柏坡第二发电有限责任公司工程项目进度计划，依据编制的《蒸汽吹管调试措施》，电建一公司和生产单位配合，进行5号机组的吹管工作该工程于2006年3月进入分部试运阶段5月14日23时48分正式开始蒸汽吹管，至5月17日23时顺利完成了23次吹管5月17日23时52分，操作人员开启吹管临吹阀，进行第24次吹管，23时53分，听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀，23时57分锅炉灭火停炉经检查发现，位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开裂吹落，蒸汽吹向化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门吹开，高温蒸汽涌入化学水化验室，造成正在化学水实验室进行正常运行、调试、维护的11名工作人员灼烫伤，5人死亡、2人重伤、4人轻伤，其中两名重伤人员也于6月9日和16日相继死亡其中，西柏坡电厂死亡5人，调试所死亡2人死亡人员名单见附件事故发生后，现场有关人员立即报告并拨打了120急救电话各单位立即启动了事故应急预案，迅速开展救治和现场保护工作5月18日凌晨0时10分，11名受伤人员中的9人被送往平山县医院救治1人0时30分左右经抢救无效死亡，2人被送往白求恩国际和平医院为了更好地救治伤员，后将平山县医院8名伤员中的6人转送至白求恩国际和平医院、2人转送至石家庄友谊烧伤医院救治接到事故报告后，河北公司班子成员及有关部门领导立即赶赴现场，按照事故应急预案迅速开展应急处理工作一是积极做好伤员救治和伤亡人员家属接待、安抚及善后工作二是抓紧将事故情况向上级主管部门报告三是现场立即停工，进行安全整顿，并做好稳定工作四是按照“四不放过原则，认真做好事故的调查分析工作五是省公司分别召开党组会和安委会扩大会，就如何深刻吸取事故教训，坚决遏制人身、电网事故等工作做出了安排部署六是正确引导社会舆论，认真接待新闻媒体，把负面影响降到最低七是省公司党组成员一线指挥、现场协调，确保了事故调查、善后工作及现场整顿有序高效进行

三、事故原因分析及暴露的问题事故发生后，石家庄市安监局牵头组成事故调查组，并邀请有关方面专家对事故原因进行了认真分析专家组意见1．调试所制定的“蒸汽吹管调试措施、“蒸汽吹管补充措施符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则的要求2．吹管过程中的工艺过程、安全措施可行，吹管过程控制和运行正常并已吹过23次3．经现场仔细查看，消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原因1消音器堵板设计为平板且平板与简体“角焊缝设计为非焊透结构，设计不合理2角焊缝的高度偏小，不符合标准要求3角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使消音器堵板“角焊缝缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展，造成角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使高温蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故故消音器堵板与简体结构角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因河北公司高度重视对事故的调查分析，在积极配合事故调查组进行调查的同时，认真查找、反思事故教训经过认真分析，本次事故暴露出的主要问题1．电建一公司租用的消音器，虽在其它建设工地使用过，现场也按《火电工程调整试运质量检验及评定标准》的有关规定进行了外观观察，未发现问题；且由于结构原因，对内部可能存在的缺陷难以发现，暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段2．本次事故暴露出在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和使用方面存在制度不健全，管理不规范，措施不到位等问题3．本次事故暴露出施工、监理单位安全防范意识不强，对现场风险辨识、危险点分析不够，没有预想到处在吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取防范措施4．施工企业所承揽的工程点多面广、工期紧张、任务繁重，导致其管理、技术力量以及施工资源相对分散，现场安全技术管理相对削弱，在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞5．本次事故反映出河北省电力公司对所属施工企业安全生产监督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节

四、认真吸取事故教训、加强安全生产采取的措施“5·17事故发生后，公司立即对所有施工现场停工整顿，并在全公司开展安全生产大讨论，进一步提高全员安全意识，深入开展事故隐患排查，对切实加强安全生产管理提出了具体措施，并认真抓好整改1．5月19日下午，河北公司召开由本部部门主任及以上领导、基层单位党政一把手参加的安委会扩大会议，传达了河北省安全生产委员会办公室《关于认真吸取西柏坡电厂事故教训，切实加强安全生产工作的紧急通知》，要求各单位认真吸取事故教训，切实增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感，坚决遏止人身伤亡及各类事故的发生，确保安全生产公司立即对所有施工现场停工整顿，并在全公司开展安全生产大讨论，进一步提高全员安全意识，深入开展事故隐患排查，认真抓好整改，坚决消除各类事故隐患，全力确保安全2．5月21日晚上，河北公司在施工现场召开基建安全紧急现场会议，听取各有关单位整改情况的汇报后，公司各位领导对下一阶段工作进一步提出了明确要求在公司系统开展以防止人身事故、重大电网和设备事故为重点的安全生产专项检查，重点检查高温高压设备、易燃易爆物品、带电设施、临时性设施及非标装置、租赁设施或自制的各种设施等方面存在的安全隐患进一步强化施工机械、设备和安全工器具的管理，从采购、合同签定、检验、保管、检查试验及使用方法、人员培训等各个环节严格把关，制定和完善专门的制度和措施，确保人身和设备安全3．5月23日，河北公司召开公司有关部门主任及各单位分管生产领导参加的紧急会议，落实总经理办会会议精神，就开展事故隐患排查、整改，加强施工作业现场安全管理与监督以及加强设备运行管理等工作进行了部署西柏坡第二发电有限责任公司项目建设工地停工整顿期间，参建单位和人员要认真学习国家和上级有关安全生产的法规、规定、制度和规程，进行全员安全教育，认真反思、梳理在思想上、认识上、管理上存在的问题；举一反三，全面排查施工现场存在的各类安全隐患，提出具体的整改措施，全面彻底整改，不走过场；不留死角，经验收合格和上级有关部门批准后，方可恢复施工　　4．全面认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，进一步学习落实国家电网公司安全生产管理有关规定和各项要求，强化以“严”字为核心的安全生产责任制落实机制，以“三铁”反“三违，杜绝“三高，切实加强全面、全员、全过程、全方位的安全管理，在“落实二字上狠下功夫，持之以恒地把安全生产放在一切工作的首位，正确处理好安全与效益、安全与工期的关系，绝不能让员工在不安全的环境中工作，绝不能让设备带缺陷运行，绝不能在安全措施不完善的情况下作业5．进一步完善安全保障和监督体系一是逐步建立车间工区、基层单位、省公司各层面的专职安全监察工程师组织体系，对各项作业安全措施进行全面审核把关二是推行安全生产问责制，对各级安全生产责任人严格监督考核三是推行安全管理问效制，开展专项效能监察，促使各级安全管理职能部门充分发挥作用，提高安全保障和监督体系的管理效能6．深入开展反事故斗争，牢固树立以风险控制为核心的安全生产管理理念一是加强安全教育培训，提高全员安全风险防范意识二是积极推进企业安全风险评估，深入开展危险点辨识和分析，制定细致完善的安全技术措施，将措施的审查由签发改为会审，由单纯的交底改为交底与培训相结合三是在全面梳理完善各级各类预案的基础上，强化预案培训和演练，提高应急处理能力7．认真落实“管基建必须管安全”，“管队伍必须管安全”的基建安全管理要求，切实加强对施工企业和基建项目的安全管理开展对基建单位施工能力分析评价，实施对外投标报告制度，防止超能力承揽工程强化对各施工现场的安全监督，加强非标设备、租用设备、高温高压设备、施工机械和安全工器具的管理和质量检测，定期开展专项检查和安全评价，排查安全隐患，完善制度措施，确保施工安全8．大力推行现场标准化作业针对现场实际，科学编制和全面推行标准化作业指导书，规范作业人员行为，确保将各项规定动作做到位，严防人员责任事故9．健全事故应急处理机制，确保紧急情况下应对有序抓紧完善各类事故应急处理预案的编制和演练，增强预案的科学性、实用性和操作性，提高应急故处理能力，确保紧急情况下能正确、有效和快速地处理各类突发事件，最大限度地减少事故带来的影响和损失10．扎实开展“爱心活动”，大力实施“平安工程”深入开展“珍惜生命、杜绝违章主题实践活动，从“三基抓起，深化无违章班组建设，大力推进安全设施标准化、安全措施规范化，坚持以人为本，广泛开展“爱心”理念和“平安理念教育，努力实现安全生产的长治久安

五、处理意见根据《国家电网公司安全生产工作奖惩规定》及《河北省电力公司安全生产奖惩规定》等有关规定，对事故有关责任人作出如下处理一对电建一公司有关责任人的处理1．王富昌，西电项目部经理，电建一公司该项目的安全第一责任人，负责该项目的安全领导工作，安全风险意识不强，设备到货后交接验收管理不力，给予撤销项目经理职务，行政降级处分2．张建武，西电项目部供应部主任，直接负责该消音器的租赁及到场验货工作，给予行政记大过处分3．康贺仁，公司副经理，分管安全生产工作，给予行政记过处分4．何鹏臣，公司副经理，分管公司技术和质量工作，给予行政记过处分5．王如森，公司党委书记，给予行政记过处分6．刘冀邱，公司经理，公司安全第一责任人，给予行政记过处分7．姚中东，西电项目部工程管理部部长，负责西电项目部工程管理的技术和质量工作，给予行政记过处分8．崔志忠，西电项目部总工，负责西电项目的技术和质量管理工作，给予行政记过处分　　9．杨传义西电项目部工程部质检员负责消间器安装后的质量检验工作给予行政警告处分　　10．何惠涛，西电项目部工地技术员，负责消间器的安装及验收工作，给予行政警告处分　　11．杨宝谋，西电项目部热机工地主任，负责西电项目热机工地的全面工作，罚款6000元12．王晓斌，西电项目部安监部主任，负责西电项目现场安全监督管理，罚款4000元二对调试所有关责任人的处理1．张文兴，调试所西电项目经理，负责现场调试作业的全面工作，给予撤销项目经理职务，行政记大过处分2．张万德，西电项目部吹管工作专业负责人，给予行政记过处分3．王红兵，西电项目部吹管工作专业负责人，给予行政记过处分4．王健，生产副所长，分管安全生产工作，给予行政记过处分5．苑立国，所长，安全第一责任人，给予行政警告处分三对电力建设监理有限责任公司有关责任人的处理1．王学知，项目监理部总监理工程师，负责现场监理部全面工作，给予行政记过处分2．宋秀亮，西电项目部监理工程师，负责监理部现场监理工作，给予行政警告处分　　3．肖国通，公司副经理，分管安全生产工作，给予行政警告处分　　4．赵喜顺，公司党委书记，责令做出深刻检查，罚款7000元5．闫建国，公司经理，责令做出深刻检查，罚款7000元四对电建一公司、监理公司及调试所三个单位及领导班子经济处罚按《河北省电力公司企业年度业绩考核办法》有关规定执行五对省公司本部有关人员的处理1．任留通，基建部主任，给予行政警告处分2．花新乐，安全监察部主任，给予行政警告处分3．夏力，基建部副主任，责令做出深刻检查，罚款4000元4．徐文涛，安全监察部副主任，责令做出深刻检查，罚款4000元六河北省电力公司领导班子成员诚肯接受国家电网公司的处理　　　　　　　　　　　　　　　　案例七十三达拉特发电厂“

一、事故情况

（二）初步原因分析现场检查发现正在试验的整流器零线端子松动从现场情况及检修工对工作过程和班长触电后抢救过程的回忆，初步分析原因为在陈明哲合上开关后，严力达发现灯具不亮，擅自从端子排解开零线检查接线情况时（试验灯具火线未解开，零线带电）不慎触电，造成严力达触电身亡

（三）暴露问题

1、工作人员安全意识不强，没有充分认识到低压照明回路触电的危险性；

2、自我安全防护意识淡薄，没有穿绝缘鞋；

3、按《电力安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）DL408-91第209条第二款规定“工作前必须验电”但在实际工作中却没有按照规定去做；同时作为输煤电检班班长的严力达应承担本次工作的监护责任，但在实际工作中，却未按此进行分工，也为事故的发生埋下隐患

4、电厂重视对主设备的管理，却放松了对辅助设备的管理，致使在管理上出现死角，存在漏洞

二、几点要求

1、进一步落实安全生产责任制，落实设备主人管理制度，确保在生产中不走过场、不流于形式，杜绝人身伤亡事故等不安全事故的发生

2、加强对员工的安全法制教育和操作技能的培训，进一步提高安全意识和工作技能，要严格执行《安全工作规程》和华能集团公司的有关规定以及的各项规章制度

3、加强劳动防护用品使用的监督检查，进入现场作业必须按安规要求着装

4、进一步加强“两票三制“管理

5、各单位针对上述暴露的问题进行一次安全检查，尤其是要注意煤场等辅助设备容易被忽视场所的检查和设备主人的落实，检查要不留死角，不留后患，对反射线的安全隐患要立即整改案例七十四包头第二热电厂

一、当时机组运行方式#

1、2机（200MW）运行，#1机负荷170MW，#2机负荷165MW，各运行5台磨煤机，捞渣机运行正常

4、5磨，降#2机负荷至100MW850，#2炉渣量大，料位已到检查孔1000，检修将捞渣机故障处理好，但由于渣量大将捞渣机堵死，启动捞渣机不成功，准备组织人工放灰此时乙侧液压关断门已关闭，甲侧因有渣块卡住关不严1050，运行部副部长李××及当值单元长赵××到现场察看清渣情况（站在甲侧捞渣机检查步道上）1110左右，#2炉甲侧突然掉下大焦块导致干灰喷出，将正在现场观察液压关断门的李××、赵××烫伤，立即联系车辆将烫伤人员送往医院治疗李××小臂烧伤；赵××上肢肘关节以下，下肢膝关节以下烧伤，胸上部有少部分烧伤赵××经医院诊断为30%面积Ⅱ度烫伤

三、事故原因分析1．在处理捞渣机故障及堵渣时，液压关断门未关闭，致使在察看现场情况时，干灰喷出将人员烫伤，是此次事故的直接原因2．个人安全防护意识不强，在甲侧捞渣机机头步道察看捞渣机情况时，未根据现场设备运行情况采取任何防护措施，是此次烫伤事故的主要原因

一、600t×170m龙门起重机建设项目基本情况　　1．龙门起重机主要参数及主梁提升方法    600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为

10.5m主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t　　正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装　　2．施工合同单位有关情况2000年9月，沪东造船厂（甲方，2001年4月与中华造船厂合并组建沪东中华造船（集团）有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂）与作为承接方的上海电力建筑工程公司（乙方，隶属于国家电力公司华东分公司上海电力建设有限公司，以下简称电建公司）、上海建设机器人工程技术研究中心（丙方，同济大学和上海市科委共同建立，以下简称机器人中心）、上海东新科技发展有限公司（丁方，沪东厂三产公司）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注液压同步提升技术是丙方的专利）丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等　　2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈春平（江苏溧阳市人，非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程

三、事故原因分析　　1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因　　事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《沪东“7·17”特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌　　2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因　　电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生　　3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因　　由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到

47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用　　4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

（1）施工现场组织协调不力在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统

一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡

（2）安全措施不具体、不落实6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实　　综上所述，沪东“7·17”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故

四、事故责任人员处理建议

（1）张海平，上海电力建筑工程公司第三分公司职工，沪东厂600t龙门起重机吊装工程7月17日施工现场指挥作为17日施工现场指挥，对于主梁受阻问题，未按施工规定进行作业，安排人员放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生对事故负有直接责任，涉嫌重大工程安全事故罪，建议给予开除公职处分，移交司法机关处理

（2）王正怡，中共党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副经理作为沪东厂600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，未采取有效保护措施，且事发时不在现场对事故负有主要领导责任，涉嫌重大工程安全事故罪，建议给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关处理

（3）陈优芳，上海大力神建筑工程有限公司经理作为法人代表，为赚取工程提留款，在对陈春平承包项目及招聘人员未进行审查的情况下，允许陈使用大力神公司名义进行承包，只管收取管理费而不对其进行实质性的管理涉嫌重大工程安全事故罪，建议移交司法机关处理

（4）陈春平，中共党员，600t龙门起重机吊装工程劳务工包工头在不具备施工资质的情况下，借用大力神公司名义与电建公司签定承包协议；招聘没有资质证书人员进入施工队担任关键岗位技术工作涉嫌重大工程安全事故罪，建议给予开除党籍处分，移交司法机关处理

（5）史耀辉，中共党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副总工程师，沪东厂600t龙门起重机吊装工程项目技术负责人在编制施工方案时，对主梁提升中上小车碰缆风绳这一应该预见的问题没有制定相应的预案；施工现场技术管理不到位对事故负有重要责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分

（6）刘涛，中共党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副经理兼总工程师，主管生产、技术工作审批把关不严，没有发现施工方案及作业指导书存在的问题对事故负有重要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分

（7）刘伯年，上海电力建筑工程公司第三分公司党支部书记贯彻党的安全生产方针政策不力，对公司在生产中存在的违规作业问题失察，安全生产教育抓得不力对事故负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分

（8）汤德松，中共党员，上海电力建筑工程公司副总工程师在对施工方案复审时，技术把关不严，没有发现施工方案中上小车碰缆风绳的问题对事故负有重要责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分

（9）李家坤，中共党员，上海电力建筑工程公司经理、公司党委委员作为公司安全生产第一责任人，管理不力，没有及时发现、解决三分公司在施工生产中存在的安全意识淡薄、施工安全管理不严格等问题对事故负有主要领导责任，建议给予撤销行政职务、党内职务处分

（10）施申新，上海电力建设有限公司董事长、党委书记贯彻落实党和国家有关安全生产方针政策和法律法规不力对事故负有领导责任，建议给予行政记大过、党内警告处分

（11）瞿添林，中共党员，沪东中华造船（集团）有限公司安全环保处科长作为沪东厂600t龙门起重机吊装工程现场安全负责人，对制定的有关安全制度落实不力对事故负有一定责任，建议给予行政记过处分

（12）顾妙炎，沪东中华造船（集团）有限公司600t龙门起重机吊装工程项目甲方协调人（原沪东造船集团副总经理）对现场安全管理工作重视不够，协调不力对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分

（13）乌建中，同济大学上海建设机器人工程技术研究中心工程部负责人、600t龙门起重机吊装工程提升项目技术顾问，现场地面联络人施工安全意识不强，安全管理、协调不力对事故负有一定责任，建议给予行政记过处分

（14）徐鸣谦，同济大学上海建设机器人工程技术研究中心主任，安全意识不强，对于机器人中心施工安全管理不力对事故负有一定领导责任，建议给予行政警告处分责成国家电力公司、中国船舶工业集团公司、同济大学依据调查结论对与事故有关的其他责任人给予严肃处理

五、教训和建议

（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理　　此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌　　今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全

（2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理　　这次事故的最大教训是“以包代管”为此，在工程的承包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实　　同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗　　此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查

1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用;副抱闸投入但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生

2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题

3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人【防范措施】

1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料

21.8米高处坠落至

12.6米平台，造成重伤，送往巴彦淖尔市临河区医院抢救无效死亡事故发生后，临河热电厂立即将事故情况汇报北方公司，巴彦淖尔市安监局、公安局、工会，北方公司随即向集团公司有关部门、华北电监局进行了汇报经初步分析，此次事故是由于检修人员安全意识淡薄，违章作业造成的

一、事故经过7月31日到8月11日临河热电厂#1机组小修，8月8日15时00分，由于#1炉存在#2角BC层油枪汽缸漏气的缺陷，锅炉主机班王××（正式职工、37岁，主要检修工）带领两名临时工，到#1炉#2角BC层油枪处（标高

21.8米），对油枪汽缸进行拆卸检查油枪在平台栏杆的外侧，王××在没有系安全带的情况下，翻过栏杆一只脚站在一次风管上，另一只脚踩在消防喷淋管上，斜着身体拆卸油枪汽缸当第一支油枪汽缸拆下后，王××也随即返回平台，对拆下的油枪汽缸进行检查，确认这只油枪汽缸无问题再次翻过栏杆准备拆下另一支油枪汽缸，油枪上面的锅炉外墙铁皮影响油枪汽缸拆卸，故先拆除铁皮由于作业空间小，王××将戴的安全帽摘下当铁皮拆下后，王海青将铁皮递给站在平台上一同工作的临时工陈随良，陈随良接过铁皮后随即传递给另一名临时工周林波，当陈随良转身后发现王××已从管道上掉下至

12.6米平台此时为16时25分事故发生后随即将伤员送往巴彦淖尔市临河区医院，医生诊断为颅骨骨折，于当日18时30分进行手术，手术后病情仍然不稳定，于8月9日16时20分死亡

二、初步原因分析王××在高处进行检修工作时违章作业，未系安全带，未带安全帽，从高处坠落，是造成其死亡的直接原因

三、暴露问题1．锅炉主机班检修工王××安全意识不强，没有充分认识到高处作业的危险性，未搭设临时检修平台，自我安全防护意识淡薄，违章作业2．临河热电厂未装设永久性油枪检修平台

四、防范措施1．各单位进一步加强安全教育、安全宣传、安全培训，提高公司系统职工的安全意识2．对正在进行的机组大小修、技改工程现场加强安全管理，要求各检修、技改工作现场组织人员停工半天对此次事故情况进行学习分析，进行自查整改，加强个人安全防护，防止人身伤害事故的再次发生3．进一步加强“三票三制”管理和检修现场管理，加强危险点分析和预控工作，加强劳动防护用品和安全防护用品使用的监督检查4．各单位要加大反习惯性违章的工作力度5．各发电厂要对生产现场进行一次全面检查，在需要装设永久性检修平台的地方，必须尽快装设案例七十九戈枕枢纽工程

13.2米）进行土建基础修补作业7:50，胡×未使用安全带，站在座环平台接工友从0米用绳下放的水泥袋时，脚底不慎踩空，坠至座环下方肘管处（-

18.8米）在场人员立即将胡×送医院救治，10:30，经抢救无效死亡这起事故是2009年以来海南公司发生的又一起基建工程施工人员死亡事故，事故原因是作业人员缺乏自我保护意识，存在习惯性和装置性违章现象由此说明戈枕枢纽工程筹建处没有认真贯彻执行集团公司相关管理制度和规定，未结合本工程实际认真吸取东方电厂“

4.30”事故教训，对5月4日集团电视电话会上曹培玺总经理讲话要求及集团公司相关检查组提出的意见整改不彻底，安全职责落实不到位，施工管理不严、安全监督不力、反违章活动开展不深入，从而导致事故禁而不止各基建项目单位要按照华能集团公司开展“安全生产年”和“三项行动”、“三项建设”活动的要求，认真吸取这起事故的教训，引以为戒，举一反三，深入开展反违章专项整治活动，全面整改基建工程施工管理过程中存在的各类安全隐患和管理漏洞，充分发挥工程项目安委会各成员单位的作用，严格管理，扎实工作，确保安全施工案例八十华能安源电厂“

119、120报警、急救电话萍乡市湘东消防支队赶到实施抢救，11:30，从煤中将刘×挖出，经医生确认，刘×已经死亡初步分析认为，清煤作业人员对#15煤槽内积煤存在塌陷风险认识不足，贪图省力和作业方便，缺乏防范意识，擅自从煤层上走过，是造成事故的主要原因该事故与2008年“

8.15”淹溺事故都发生在电厂输煤系统的清煤外包工程中，都是煤层塌陷将违章作业人员掩埋致死，构成电力生产一般人身事故事故说明，在技术含量低、体力劳动强度大、作业环境差的输煤系统，存在着较高的人身事故几率；反映出事故单位对输煤系统作业安全风险重视不够、管控不力，隐患排查治理不到位，对外包队伍的安全监督管理不到位、存在漏洞各单位要认真吸取上述事故教训，严格执行华能集团公司5月份颁布实施《电力企业生产外包工程安全管理办法试行》的规定及其他相关要求，进一步加强生产外包工程管理，严格审查承包单位资质和人员素质，切实把好特殊、危险作业的安全技术措施审核关，要加强对外包工程的安全监督和检查要督促外包单位扎实有效地做好施工人员安全教育培训工作，提高人员对作业环境危险的识别和控制能力要深入开展反违章专项活动，严厉处理违规违章行为，不断提高企业防范事故的能力，防止悲剧再次发生案例八十一北安发电有限公司“

一、加强员工培训和遵章守纪教育要利用班组安全活动日学习本单位、电力系统以往发生的事故案例，解析案例中反事故措施，结合实际，查找存在问题，落实安全技术措施要认真对本单位规章制度特别是“两票三制”等执行情况进行全面彻底的检查对设备检修作业不办理工作票、违章指挥、违章作业等行为要坚决予以制止，加强教育，杜绝违章违纪现象发生

二、认真落实制粉系统防爆反事故措施要按照《集团公司重大事故预防措施》关于防止制粉系统爆破和粉尘爆破事故措施要求，结合现场工作实际，进一步完善细化安全措施要加强入炉煤的煤质分析，煤质变化时要及早通知运行部门，采取专门应对措施，加强监视和巡查，发现异常，正确应对燃用高挥发份煤种的，要特别完善制粉系统消防惰化安全措施，保持系统完备、快速、有效，要加强制粉系统冷热风挡板运行维护，保障挡（闸）板开关自如、严密，防止制粉系统在启停过程中爆破

三、加强配煤掺烧管理要认真落实集团公司《掺烧褐煤工作指导意见》（生

[2008]65号）有关要求和磨煤机制粉系统安全技术标准，通过掺烧试验，结合掺烧煤种特性，确定各经济煤种掺烧比例，制定配煤掺烧运行规程和有关技术措施，对接卸、储存、输煤、制粉和燃烧调整等全过程工作提出操作要求属中间储仓式制粉系统的，要特别加强磨煤机出口温度和粉仓温度的监视和控制，严格执行降粉定期工作，要对煤粉仓定期取样化验，指导掺烧配比，指导运行人员监视和调整要加强对锅炉运行人员配煤掺烧技术措施培训，让运行人员熟悉配煤掺烧技术要求，落实措施配煤掺烧初期，生产管理人员要跟班，进一步跟踪研究存在的问题，不断完善措施，确保措施完备案例八十二新华电厂

4.10生产事故

12.5t，高度

12.6m）将磨煤机拆下的排渣刮板等吊装至E磨煤机（C磨煤机东侧）空地处的铁制拖斗上，再由叉车将拖斗外运，其中，于××为电动葫芦操作人13:05左右，进行第四次吊装（每次五块，单块重约30kG），姜××在磨煤机平台固定好排渣刮板后顺台阶往下走，准备去拖斗处与王×一起卸排渣刮板，于××负责起吊13:10左右，于××站在叉车拖斗东侧（E磨煤机西侧）操作吊车控制按钮，当电动葫芦吊着排渣刮板行至叉车拖斗附近时（此时姜××在于××东南向

1.5米左右），事故发生根据王×笔录当他去卸排渣刮板时，突然上部发出响声，地面有灰尘扬起，他迅速躲闪并跌倒在地，滚爬出叉车拖斗当他起来时，发现电动葫芦压在于××腿部，于××躺在地面上，姜××跌坐在一边并说脚疼他急忙喊救人，班长常××（正在C磨煤机处工作）立即跑到，马上打电话通知锅炉工地主管周×及公司卫生所随后与现场人员一起用撬杠撬起电动葫芦，将于××拖出13:25左右，电厂救护车赶到，把于××送往公司卫生所14:40左右，于××经抢救无效死亡姜××被送往大庆油田总医院，检查无异常，第二天出院

二、事故应急处理事故发生后，新华电厂有关领导立即赶到事故现场了解情况、组织人员抢救，随即成立班子成员担任组长的事故调查组、抢救组、对外联络组、保证安全生产组和善后处理组，全面启动应急预案，做好事故处理的相关工作按事故上报程序，及时向黑龙江公司、大庆市公安局、安全生产监督管理局、总工会报告黑龙江公司分管安全生产的副总经理、安生部负责人、安全专工当天赶到事故现场，于4月11日凌晨，报告集团公司值班室，集团公司安监部即刻派人赶往现场了解事故情况

三、事故原因初步分析初步分析认为，电动葫芦行走过程中，粉尘防爆过轨装置限位器（连杆液压机构和翻板）失灵，当行走电动葫芦触到限位翻板时，限位翻板没有起到限制电动葫芦的行走作用，导致电动葫芦从该端导轨滑落，电动葫芦在滑下过程中坠落到叉车铁板制作拖斗边沿，电动葫芦翻滚过程中撞击到现场检修人员于××，造成其死亡该起重机是河南豫中起重集团有限公司生产，由一台粉尘防爆电动单梁大车和一台HB型防爆钢丝绳电动葫芦、六台手动单梁、过轨装置及电气控制部分组成过轨装置主要为两部分，一部分由定位机构（电液缸、定位杆及定位套）组成，另一部分过轨限位装置由连杆机构和翻板组成定位机构主要保证过轨前电动单梁大车和手动单梁对正，定位杆顺利插入定位套中，使电动葫芦顺利过轨电动单梁大车通过操作把手控制电液缸连杆驱动装置，使翻板收起以保证实现过轨，过轨结束后电动单梁大车通过操作把手控制电液缸连杆驱动装置使翻板落下形成限位翻板电动单梁大车上死挡板（靠近汽机侧）和手动单梁死挡板（靠近锅炉侧）的作用是两大车在独立工作时起着死挡板作用，使电动葫芦无脱轨危险，始终处于安全状态导致过轨限位器（翻板）失灵的原因，近年来锅炉燃用煤质变化，造成磨煤机检修作业多，电动葫芦使用频繁，电动葫芦行走轮频繁撞击限位翻板，致使翻板变形受损；过轨限位器连杆液压机构液压缸密封不严密，锅炉间粉尘比较大，导致粉尘从密封处进入液压缸，使液压油间歇外泄，施加于翻板上的推力不足，是导致过轨限位器（翻板）失灵的原因电动葫芦在轨道上行走至该限位翻板处，由于冲击力较大，限位翻板起不到限位作用，电动葫芦脱离轨道掉落

四、事故暴露出问题

1.起重设备使用、作业管理不到位1虽然有起重设备的使用和维护制度，但执行不力，起重设备缺乏维护，带病工作，维护人员没有按照说明书要求，对翻板每月进行一次定期检查维护，致使翻板变形受损、液压油间歇外泄的缺陷没有得到及时消除，丧失了一次发现消除设备异常的机会，是导致事故的主要原因2操作人员没有按照要求，在使用前对起重设备进行制动器、吊钩组、手电门、供电系统、安全保护装置、以及作业场所检查，又丧失了一次发现设备异常的机会；操作人员的站位虽然可以看到翻板情况，但操作人员没有按要求随时观察翻板情况，致使发生异常情况时没有立即采取措施处理；操作人员没有按照“十不吊”的要求（ａ．信号不清，ｂ．超载，ｃ．紧固不牢，ｄ．吊重上有人，ｅ．安全装置不灵，ｆ．拔埋，ｇ．看不清，ｈ．斜拉，ｉ．未垫棱角，ｊ．钢水包过满）进行操作，在施工现场照明不足、安全保护未试验、离电动葫芦过近的情况下，进行操作；同时，在行车速度上没有按照接近翻板时应缓慢靠近不能经常空载冲撞重载严禁冲撞的要求进行控制，最终致使电动葫芦脱轨，是此次事故的次要原因3监护人员对起重操作规程掌握不熟练，监护不到位，没有按照“十不吊”的要求、作业环境不满足起重作业要求及时制止操作人员进行操作，是事故的一个因素4在C级检修前的起重设备检查中，由于检查人员没有严格按照机组检修前必须对起重机械的动力系统、起升机构、回转机构、运行机构、液压系统进行状态检测，对电气控制系统，检查馈电装置、控制器、过载保护、安全保护装置是否可靠进行认真试验和检查，未能及时发现过轨限位存在失灵的隐患，又丧失了一次发现消除隐患的机会，是事故的又一个因素5忽视了起重吊装作业障碍物未清除对起重施工带来的危害放在地面的磨煤机两个磨门，占据了叉车到接吊物的最佳位置，致使电动葫芦吊物时，过于靠近端部，是事故的一个诱因6安全监察人员没有按照要求，对机组检修前起重设备的检查情况进行了解，对起重作业环境存在的隐患没有及时发现提出整改，安全监察不到位7现场文明生产管理不到位，维护人员没有定期清扫设备卫生，粉尘清扫不及时，积粉严重致使电动葫芦下落时，带下大量粉尘，影响逃生视线8起重设备技术档案管理混乱，技术资料档案不健全，原始出厂图纸、出厂验收、安装验收各相关单位都查找不到，没有按要求及时存档9中午加班，员工休息不好11:30吃饭，12:40工作，期间工作人员精神恍惚、注意力分散、判断力和自我防护能力下降，极易造成事故班组在安排工作时，没有充分考虑，影响起重安全第一因素―人在此时间段的状态，为此次事故留下一个隐患

2.#6机组C级检修前，召开了动员会，布置了安全注意事项，但检修部对布置工作是否落实没有认真检查，说明“安全第一”的思想没有真正落实，规章制度、隐患排查流于形式，责任制没有真正落到实处，执行力度不够，对违章管理力度不够，负有管理不到位的责任

3.危险点分析不到位，预防措施不完善工作票危险点分析没有针对磨煤机检修中起重工作存在的危险进行分析，仅仅提到工作人员相互照应，防止碰伤，忽视了起重设备对人身造成伤害的可能，没有采取针对性的防范措施，为此次事故又一个因素

5.各级人员对作业指导书把关不严没有独立针对磨煤机大修的作业指导书，#6机组C修作业指导书锅炉部分虽然包含了磨煤机检修方面的内容，但是安全措施不够详细、具体对安全施工没有完全起到指导作用，各级管理人员对工作票、作业指导书存在漏洞没有及时发现、堵塞漏洞，把关不严

6.工程管理制度执行不严格该电动葫芦于2006年11月签订技术协议及合同，2007年3月安装投入使用，虽然有安全技术协议、使用说明书以及合同，但是没有安装验收记录和相关图纸，暴露出在资料的收集和保存上、工程施工的监管上存在很大漏洞

五、防范措施

1.委托有资格的单位对电厂起重设备进行维修保养并做好相应记录，对以往安装使用的起重机械，在今后的定期检验过程中，除按检规例行检验外，还要有针对性地检查安装、制造中容易带来安全隐患和缺陷的环节，预防事故的发生（目前已与卫华集团有限公司大庆分公司签订了维保合同，正在对此次事故类似起重装置的连杆液压机构和翻板以及止挡器进行全面检查）

2.加强基本技能培训，确保危险点分析符合实际，防范措施制定周全，对于危险点分析要严格按照《安规》相应规定，根据工作任务和危险点进行全面分析、预控，并告知工作组成员，使其真正发挥保证安全的作用

3.提高各级人员对特种设备的安全意识，规范操作人员的作业流程，定期请有资质单位对于特种作业人员进行相应培训，提高其操作技能，并履行相应手续持证上岗，同时按照要求定期进行复检

4.针对特种作业人员少，特种作业任务量大，对一线职工大力开展特种作业技能培训，并以规范的考试、考核形式使特种作业人员真正熟悉掌握有针对性的特种作业操作技能，安全注意事项，以确保在实际工作中避免安全事故的发生

5.全面检查现场施工作业区域内的照明，确保检修现场作业环境照明充足，使参加检修的人员能够在光线比较充足的条件下进行检修工作，避免由于照明不足，使检修人员对检修现场周围存在的安全隐患不能及时发现，导致不能及时采取防范措施，杜绝安全隐患的事件发生

6.完善相应工程管理制度，特别是对施工过程管理、资料收集以及竣工验收，必须严格按制度层层贯彻执行对资料收集制定切实可行的管理制度，各级保障监督执行，使各项工程在资料管理上堵塞漏洞

7.对于大型作业工作加大管理力度，层层把关，必须提前认真制定完善、适用的作业指导书，并按程序上报批准方可执行对基层执行者来讲必须在工作开始前，使参加大型作业工作的每一位员工清楚知道工作中存在哪些危险，怎样避免危险的发生，确保大型作业工作安全、质量不发生事故

8.强化员工安全意识培养，基层班组在平时的安全活动中，有意识、有重点的加强安全教育，充分发挥班组班前会、班后会的作用，班长针对每天的具体工作，在班前会上对班组成员进行专门的安全交底，在每天检修工作结束后的班后会上，对当天的检修过程中发生的不安全情况，及时进行总结，在今后工作中避免同类型时间的再次发生

9.参加检修工作的各级员工，检修工作中做好必要的安全防护，如进入作业现场戴好安全帽，高空作业扎好安全带等，作业过程中相互监护到位，特殊作业设置专门的监护人，避免员工作业中发生触电、高空坠落、落物打击的事件发生

10.加强检修作业工作票、操作票管理工作，尤其危险点分析工作，针对具体工作，制定合理全面的安全措施，各级人员把关，不足的加以补充，并在工作票、操作票签发后工作前，使参加工作的每一位人员清楚了解掌握该项工作存在的危险，加强防范，预防事故的发生

11.各级直属管理人员加强对员工的关怀，特别是员工作业前的身体状况，保证员工身心健康，不酗酒、不带病参加工作，使员工有一个饱满、健康的精神状态参加到工作中

12.充分发挥各级安全监督、保证部门的作用，经常深入施工现场，各级安全人员要善于发现问题，并积极主动制止员工的不安全行为，尤其习惯性违章、装置性违章方面做到嘴勤、腿勤，眼快、手快，宁愿员工事前骂我，不愿事后听到员工哭声

13.加大现场文明生产的整治力度，对设备积灰、积粉、积油进行彻底清理，使设备物见本色，尤其加强对现场文明生产人员的管理，采取定期检查、随时抽查、绩效考核多向并举的措施同步进行，使员工在生产现场有一个良好的作业环境

14.电厂安排自4月16日至6月30日，开展“安全生产大整顿”活动，本着完善各项规章制度，落实各级人员安全生产责任制，彻底排查安全隐患，全面落实整改，加大打击违章力度，力争尽快扭转安全生产上的被动局面案例八十四海门电厂

3.17基建工程较大人身事故

1、事故经过3月17日中午，浙江省第二建设集团有限公司（以下简称浙江二建）的分包商浙江豪邦公司作业人员在海门电厂燃料系统进行钢煤斗组装作业，大约13:45分，作业人员在搬动钢板过程中，钢煤斗操作平台发生坍塌，平台上的8名施工人员与平台上的钢板一起从

28.7米坠落至17米层造成郑××、徐××、郑建×、支××等4人当场死亡，4人受伤送医院，在医院抢救过程中，2名施工人员胡××、郑多×经抢救无效分别于15:30分、16:00分死亡，另2名伤者王××、朱×仍在医院救护

二、事故应急处理

1.3月17日14:05分，电厂有关负责人接到浙江二建现场负责人的事故报告后，立即启动事故应急预案，组织进行救援；同时按三个渠道上报的规定向公司、地方政府职能部门汇报事故简况

2.布置抢救伤员和现场的控制保护工作对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据对侧煤仓

28.７米及

17.５米设置封闭，并对侧煤仓0米设围栏控制措施

3.公司领导接到事故报告后做出指示全力做好伤亡人员的救治和善后工作；集团公司、股份公司及分公司领导迅速赶赴事故现场

4.3月17日1600分，下达停止现场施工作业，进行安全整治的指令

5.3月17日1620分，汕头市政府在海门电厂召开专题会，对事故情况的处置做出要求和安排

6.3月17日1800分，电厂召开部门负责人会议，成立事故调查组、后勤协调组、善后处理组、媒体应对组、生产稳定组等应急处理组织机构，明确各组负责人和成员，对相关工作做出具体安排

7.伤员救护和善后处理目前，两名伤者已能进食，身体恢复状况良好善后工作于3月21日完成

三、事故暴露问题

1.浙江豪邦公司作业班组擅自改变已批准的施工方案，临时搭建不规范的施工平台（允许承重静载270kg/m2），并利用中午时间擅自加班作业，未通知浙江二建的管理人员或监理，导致失去安全管理和监督在转运钢板过程中，作业人员违章将此平台当作积料平台使用，将大量钢板堆放在其上（经事后清点，事故发生时操作平台上的载重约30多吨，单位静荷载达470kg/m2），造成平台严重超载发生坍塌

2.浙江二建没有按规定对临时平台进行验收，没有进行全面的安全交底也没有设置允许荷载标志；并且对其将钢煤斗制作项目分包给浙江豪邦公司的情况隐瞒不报；在实际施工中，浙江二建对分包队伍疏于管理和教育，对该项目现场施工过程监督检查不细致，对临时平台不规范未提出异议，导致分包队伍安全意识薄弱，为抢进度而违章作业

3.天安监理公司的专业监理和安全监理对于钢煤斗临时施工措施未进行检查和审核，对工程业务不够熟悉，缺乏相应专业知识，现场监督、监护不到位，未能发现此处存在的安全隐患，未提出预控措施

4.电厂对监理、施工队伍检查、监督和管理不到位；基建部门放松了现场安全检查监督，未能发现存在的安全隐患，未提出预控措施；对施工单位的分包情况清查工作不够细、不够实

4、事故防范措施

1.股份公司于19日上午召开了基建安全专项电视电话会议，通报事故情况，部署停工整顿工作，决定所有在建基建现场全面停工两天，迅速开展一次安全专项整治活动，要求各单位要立即组织参建单位学习，深刻吸取“

3.17”事故教训，对近期发生的安全事故深刻反思，清醒头脑，深挖思想认识及工作作风差距，吸取教训，举一反三，落实整改措施，及时查找并消除事故隐患，防范事故发生，扭转当前不利局面；要求海门电厂基建工程无条件、无限期停工整顿，要求整改工作不留死角，逐个区域、逐个队伍、逐个项目层层抓好落实、验收、承诺工作，确保抓出成效

2.股份公司于20日召开海门现场基建安全整治专项会议，对安全整治活动的自查、整改及各级验收工作提出了严格的规定，要求整改工作层层落实、各级验收、层层承诺，抓实、抓细、抓成效股份公司、广东分公司成立了现场联合工作组，指导、帮助海门施工现场高质量完成安全专项整治工作具体整改情况如下

（1）责令浙江二建全面停工整顿要求浙江二建清退外包队伍浙江豪邦公司；对所有下属施工人员重新进行安全教育及安全规程考试，合格后方可上岗；调整管理人员力量（已调整增加一名项目经理），清理安全意识差、技能水平低的员工；全面检查各分项目的安全、质量与文明施工，消除安全隐患，监督其严格按施工方案进行施工；重新编审钢煤斗施工方案，确保后续施工安全

（2）要求监理开展内部整顿要求加强监理人员的素质和力量（已更换总监并增加三名监理），重新制定管理制度，明确各监理人员的安全职责，严格现场巡查监督的纪律，对现场所有施工危险点及重大操作进行旁站，对所有施工措施（包括临时措施）进行审核签字

（3）在海门电厂工程开展“安全整治月活动”在股份公司工作组的指导和监督下，所有参建单位停工进行安全排查、整治和人员的安全再教育，在对现场隐患排查整治的同时，还从企业三证一照、施工方案、组织机构、人员配备、分包转包等12个方面开展排查治理工作以施工单位自查、电厂与监理复查、专家组审查，分三级严格检查验收，各施工单位检查一个，整改一个，复工一个；并与施工单位层层签订承诺书目前，已完成安全整治并通过验收，现场已复工

（4）结合安全整治月活动和外包管理年活动，在海门全厂开展安全大讨论，开展五查（查领导、查思想、查管理、查规程制度、查设备及人身隐患）活动，认真落实曹总关于安全生产的一系列重要指示，静下心来，从特殊的事故中找出带有普遍性规律，深层次挖掘事故根源，查找出安全上的弱项和漏洞，制定可操作的、有针对性的措施，确保安全不再出问题，夯实安全基础

（5）海门电厂进一步加强基建力量，调配资源，对于施工单位不称职的，不符合要求项目经理、监理予以调整，对于薄弱的专业采取各种方式加强力量把安全是一种技能的理念，入脑入心，加强培训，提高专业人员的技能水平

（6）在作风上，海门电厂彻底解决作风浮躁的现象，特别是解决安全工作上“严不起来，狠不下去”的状态；在管理上，解决管理制度不够完善，对监理的管理不到位，对现场监管力度不够大等问题，健全完善领导下现场巡查制度，把问题发现在现场，把问题解决在现场；在认识上，把安全当作“天”，把安全作为第一要务，时刻把安全放在心坎上，做到心里想安全、现场检查安全，管理上监督安全

（7）海门电厂结合外包管理年活动，完善外包工程安全管理制度，明确施工、监理、电厂三方职责，落实各级人员责任严格施工组织措施及安全技术措施审核程序和审核人员资质，严格清查外包队伍的分包，对资质不合格、不符合要求以及安全意识差的分包队伍坚决清退

（8）海门电厂牢记血的教训，把每月17日定为安全警示日，在每个警示日，基建领导组织施工队伍项目经理学习各项安全管理制度和上级指示文件，带领各项目经理联合巡视现场

（9）项目开工前及每天安全站班会汇报危险点及预控措施，分析现场不安全因素，重大操作实行旁站制度，电厂基建专工到场指导监督确保现场安全管理不留死角，后续工程不再发生任何不安全事件

（10）海门联合工作组完成了对海门现场13家参建单位的检查验收工作，检查期间，先后召开了三次检查验收情况通报会，对各个参建单位的检查情况进行了通报，指出了在基建管理上和现场安全设施上存在的问题和整改建议，并采取表格的形式提供给电厂和相关单位，并指出了下一步工作中可能存在的安全隐患，要求电厂和监理对整改落实情况再次进行复检验收，力求安全整治见实效，坚持高标准、严要求，做好基建现场的安全管理工作

3.根据集团公司曹总、那总在集团公司3月22日工作碰头会上的讲话精神，股份公司要求各单位深刻吸取事故惨痛教训，举一反三，切实加强项目现场安全管理和外包队伍管理，抓好施工单位的清理审查和施工过程监督，排除安全隐患并下发了《关于开展作业场所安全大检查的通知》，明确检查项目和工作要求股份公司各生产、基建现场自查整改工作如期进行，股份公司已经组织对福州、金陵、滇东、南通、罗源湾、上安、邯峰等建设工地和电厂的复查，对检查发现的问题提出了整改要求

4.股份公司于4月12日召开总经理办公会，根据《华能集团公司生产安全事故责任追究及处罚办法（试行）》，决定对广东分公司、海门电厂主要领导和分管领导给予相应处分，并要求广东分公司、海门电厂，按干部管理权限，追究有关领导和责任人的责任，按工程合同，追究有关事故单位的责任

5.股份公司组织研究制定作业平台安全技术规定案例八十五黄台电厂基建工程

1.26事故情况

二、事故处理情况事故发生后，黄台电厂有关领导到现场组织处理，随即按事故上报程序及时向华能山东公司和济南市安全生产监督管理局报告黄台电厂工程建设处、山东诚信监理公司于1月27日下发了“停工通知单”，要求河南二建公司全体停工，按照“四不放过”的原则，查明事故原因，制定整改措施，严格处理并与监理单位一起对所有工地进行了拉网式检查，排除安全隐患济南市安全生产监督管理局、济南市总工会等部门组成事故调查组，对现场分别向各相关方和事发现场施工人员进行了调查取证1月30日8:30，由河南二建公司在圆形煤场施工现场组织全体施工人员安全教育会，黄台电厂安质部、山东诚信监理、河南二建公司总部也参加了此次会议并发言要求大家严格按照安全操作规程和安全技术交底进行施工，在施工中杜绝违章施工；正确使用安全设施；要求现场施工人员做到“三不伤害”，提高安全防范意识

三、事故原因分析1直接原因商城宏欣建筑劳务有限公司焦长国（死者）、李小四（伤者）未按技术交底要求将钢筋与钢管架体绑扎固定，致使钢筋束可以在钢管上滑动；在解钢筋束时未慢慢解捆扎钢筋束的铅丝，应该是两人配合同时操作，而实际只有焦长国一人解开捆绑钢筋的铅丝，且是用钢筋剪子直接剪开，致使钢筋束应力骤然释放，导致钢筋在钢管上滑动；违章作业，在绑扎圆形煤场中央竖井钢筋时，擅自将已临时就位未固定的钢筋束散开，造成钢筋散开向西北方向倾倒是造成本次事故的直接原因和主要原因2重要原因商城宏欣建筑劳务有限公司劳务作业队盲目抢工期，在钢筋架子固定不牢的情况下，违章作业，是造成本次事故的重要原因3间接原因河南二建公司黄台项目部对分包的工程安全管理不到位，施工作业措施、方案不详细、可操作性差，固定钢筋架子验收不严，现场监督不到位，是造成本次事故的间接原因

四、事故暴露问题1河南二建项目部安全培训及安全教育不到位，未能使工人绷紧“安全第一”这根弦；2河南二建项目部施工方案、技术交底详尽程度不够，具体实际操作细节涉及深度不够；3河南二建项目部对安全问题重视程度不够，未能严格执行安全管理规定，对现场的一些习惯性违章制止不力，导致工人安全意识松弛4山东诚信监理公司黄台电厂项目部、黄台电厂工程建设处对基建施工的方案、措施制定、审查把关不严、不细，安全监督管理不到位

五、事故防范措施1河南二建公司黄台项目部立即停工整顿，进行安全教育并对黄台电厂项目部的所有工程进行一次拉网式全面安全检查2对黄台电厂所有外包工程进行一次全面安全检查，加大基建施工的安全管理，举一反三，接受教训要确保基建安全保证技术措施到位，监理、业主要履行好工程的管理责任，加强监理、业主的监管力度3认真开展“外包工程安全管理年”活动，认真做好工程建设领域突出问题专项治理工作，认真贯彻落实电监会关于进一步加强电力建设安全生产工作的意见及时修改和完善各级基建安全管理制度，加大执行和考核力度对主体单位的协作队伍进行一次全面清理检查，加大对施工单位协作队伍的安全管理和监督，对资质不符合标准的队伍立即清退4要加大安全投入，严格落实安全保障措施，加强对现场安全设施的管理5严格执行到位管理制度凡是有工人在一线施工，管理人员必须在现场；新的工序施工前，现场技术管理人员对所有操作工人要进行交底，详细讲解违章操作的危害性，同时规范操作工人的施工行为；不进行安全交底，不得进入下一步工序施工；细化施工方案的细节，完善安全措施里面的内容，增加危险源的识别内容；对工人进行操作技能及安全常识培训；进一步加大违章检查、考核力度，以“零违章”确保“零事故”6加强对监理队伍的管理，充分发挥监理的作用，加强监督考核管理的力度案例八十六御道口风电场一期工程

3.13事故情况

二、事故应急处理情况3月14日8:40，新能源公司得到事故单位的报告并按照相关程序于9:00向集团报告事故发生后，起重指挥员李××立即与施工方负责人取得了联系，随后建设单位也得到了事故报告现场人员将受伤人员转移至安全区域，进行了简单救治，并不断安慰重伤员，防止其昏迷同时，第一时间拨打了急救电话经过建设单位、施工单位和围场县医院的紧张工作，19:30，板车司机刘计×、李庆×被送医院救治18:55，安装工刘×、板车司机张×被转移到途中相遇的两辆救护车上，20:15，到达围场县医院救治

三、事故原因分析

1.直接原因吊车司机在地面未平整好，起重指挥人员缺位的情况下进行吊装工作，且对现场工况判断不明，导致吊车失稳随后又操作不当，加剧了吊车失稳程度，最终导致倾覆事故的发生

2.主要原因1吊车司机思想麻痹，违章作业，操作失误在进行第三辆板车配重吊卸时，板车的停放位置改变，吊车的作业工况已经发生变化但是吊车司机没有引起重视事后检查发现工作半径由7米增大到8米，此时额定吊装重量为14吨，而配重块的重量为15吨，按吊车75%的工况计算超载8%在此种状况下，当配重块脱离油缸后司机应进行起杆操作，以减小工作半径，增大额定起重量，然后缓慢落钩降低配重块离地高度，最后进行回转操作但是吊车司机操作次序颠倒，回转动作在先，并且速度大于起杆速度，配重晃动，产生动载，再加上吊车回转使得吊物远离支腿，致使受力支撑点向中心偏移，重物力臂加大，随之倾翻力矩增大，造成吊车倾覆当吊车司机在起吊重物过程中感觉到吊车震动时，应立即停止起吊作业，认真检查但是吊车司机未意识到问题所在，更没有认真检查，而是凭主观意愿行事，盲目操作2指挥人员责任意识不强，擅自脱离岗位，在看到配重平稳起吊后，指挥人员就离开岗位去打电话，造成司机作业失去指挥，为事故的发生埋下隐患同时，第三辆板车的起吊作业工况已经发生变化，作为指挥人员没有认真检查作业条件，也没有及时提醒吊车司机3现场人员无证上岗，安全意识淡薄，其行为严重违规两名装配工和三名板车司机在未取得相关资格证书的情况下参与起重作业在起吊后，两名装配工擅自登上吊车搬运道木，三名板车司机在发现吊车前支腿离地后试图又用身体控制吊车平衡4场地不平整在+4号机位进行50吨吊车支腿支设时，对吊装平台的回填不到位，当日突然升温导致平台回填土出现解冻现象，使左后腿处于较松软的地质，在卸前三块配重时都是在吊车右侧起吊，左支腿受力相对较小，而吊装第四块配重是在左后侧，吊车左后支腿受力较大，当配重发生晃动，产生动载时，造成左后支腿下沉，加速了倾覆事故的发生5施工单位对吊装作业人员的安全教育培训和安全管理不到位，监理单位的安全监督不到位，在进行现场作业时，监理方未进行监督建设单位对施工单位、监理单位监督管理不到位，巡视检查有疏漏

四、事故暴露的问题

1.施工单位安全管理水平低，员工安全意识不强，违章作业的情况较为突出

2.业主单位未严格履行对工程全面管理的职责，对施工现场的管理存在漏洞

3.监理单位监理不严，未对吊装作业进行全过程监督

五、事故防范措施

1.新能源公司采取的措施所有下属单位的吊装工程立即停工整顿，所有单位立即开展安全隐患自查，并限期提交自查报告3月14日下午15时，新能源公司召开了紧急安全电话会议，各单位主要领导和安监部门负责人均参加了会议，传达了集团公司曹培玺总经理针对此次事故的重要指示，要求各单位立即开展安全自查，提醒广大干部职工，认真吸取事故教训，做好外包工程安全管理工作各单位在向新能源公司报送的自查报告中表示，此起事故敲了警钟，一定认真吸取事故教训，切实加强对外包工程单位的管理，提高自身的安全水平，确保不发生类似事故随后，新能源公司发文对事故进行分析，要求各单位认真研究相关防范措施，提高外包工程安全管理水平4月底，新能源公司将召集所有下属单位主要领导，召开案例分析会，针对此次事故所暴露出来的问题进行彻底剖析，以达到教育员工、防范事故的目的