近日，文山市应急管理局公布《文山追栗街“12·14”中毒和窒息事故调查报告》。
依据《文山壮族苗族自治州人民政府行政复议决定书》（文政行复决字〔2024〕第10号），认为文山“12·14”事故调查报告认定事故责任主体错误，文山市人民政府在对事故调查报告进行批复时未尽审查义务，撤销《文山市人民政府<文山“12·14”一般生产安全中毒和窒息事故调查报告>的批复》；责令文山市人民政府自收到本复议决定书之日起60日内依法进行处理。
经调查组认定，文山追栗街“12·14”中毒和窒息事故是一起因安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告全文如下——
文山追栗街“12·14”中毒和窒息事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故涉及单位基本情况
1.盐池县＊汽车服务中心
《营业执照》(统一社会信用代码：91640323L00291＊）
类型：个人独资企业
住所：盐池县＊汽车城南侧
投资人：刘＊伟
经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）：道路货物运输站经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般经营范围：机械设备租赁；运输设备租赁服务；住房租赁；集装箱租赁服务；小微型客车租赁经营服务；汽车拖车、救援、清障服务；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；运输货物打包服务；交通设施维修；机动车修理和维护；机动车改装服务；机动车充电销售；机动车检验检测服务；机动车驾驶人考试场地服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；财务咨询；法律咨询（不包括律师事务所业务）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；安全咨询服务；企业形象策划；项目策划与公关服务；洗车服务；汽车新车销售；二手车经销；二手车交易市场经营；二手车鉴定评估；二手车经纪；金属材料销售；新能源汽车整车销售；新能源汽车电附件销售；新能源汽车换电设施销售；插电式混合动力专用发动机销售；充电桩销售；销售代理；劳动保护。
发证机关：盐池县审批服务管理局
发证机关：盐池县道路运输管理所
2.文山市追栗街＊汽车修理服务中心
《营业执照》（统一社会信用代码：92532621MA6MUX＊)
经营者：王＊发
名称：文山市追栗街＊汽车修理服务中心
类型：个体工商户
经营场所：云南省文山壮族苗族自治州文山市追栗街＊
组成形式：个人经营
发证机关：文山市市场监督管理局
（二）事故涉及车辆情况
1.车牌号码：宁CF5＊
车辆类型：重型半挂牵引车
所有人：盐池县＊汽车服务中心
品牌型号：陕汽牌SX4259XD4TLQ1
住 址：盐池县＊汽车城南侧
使用性质：货运
车辆识别代号：LZGJL4848MX060303
发动机号：3121C024323
车辆尺寸：长7460mm.宽2550mm.高4000mm
号牌号码：宁CU0＊挂；
车辆类型：重型罐式半挂车；
所有人：盐池县＊汽车服务中心
住址：盐池县＊汽车城南侧
品牌型号：昌骅牌HCH9400GPG
使用性质：货运
车辆识别代号：LA99SW2D8N0HCH054
车辆尺寸：长11700mm.宽2500mm.高3750mm
事故发生时，宁CF5＊号重型半挂牵引车牵引宁CU0＊挂重型罐式半挂车组成半挂汽车列车（以下简称槽罐车）。
（三）事故涉及人员情况
1.王＊发：男，28岁，彝族，云南文山人，公民身份号码：53262219940402＊，住址：云南省文山壮族苗族自治州砚山县八嘎乡竜所村委会＊，系文山市追栗街＊汽车修理服务中心经营者，在本次事故中死亡。
3.刘＊伟：男，39岁，汉族，宁夏盐池人，公民身份号码：64032319840610＊，住址：宁夏盐池县青山乡赵记塘自然村＊，系盐池县＊汽车服务中心投资人。
4.张＊：男，42岁，汉族，宁夏盐池人，公民身份号码：64032319810726＊，住址：宁夏盐池县青山乡张记圈自然村＊，系盐池县＊汽车服务中心副总经理，安全生产负责人。
二、事故单位安全管理情况
（一）事故发生单位安全机构设置
盐池县＊汽车服务中心有盐＊（运）发【2022】002号文件，关于张＊职务任命的通知，任命张＊为盐池县长通汽车服务中心（运输公司）副总经理，安全负责人，负责公司全面工作的开展，并履行该职务全部职责。
（二）事故发生单位制度建立情况
盐池县＊汽车服务中心有《驾驶员安全生产操作规程》《驾驶员岗位责任制》《安全生产责任制》《车辆、设施、设备安全管理制度》《从业人员安全管理制度》《从业人员教育培训制度》《车辆装卸油品安全管理制度承诺书》《安全生产会议制度》《安全生产监督检查制度》《运输公司安全管理制度》《车辆清洗制度》《有限空间作业管理制度》《有限空间作业审批制度》《安全生产教育培训制度》《驾驶员聘用协议》《驾驶员职责》《安全生产业务操作规程》《装卸管理人员安全生产操纵规程》《事故处理应急预案》《交通事故和自然灾害以及其它突发事件的道路运输救援应急》《运输公司安全管理制度》。
（三）事故发生单位防范措施和制度执行情况
三、事故发生经过
四、事故现场情况
事故地点位于文山市至麻栗坡方向追栗街镇追栗街＊，现场为水泥地面，天气：阴、温度：8.0℃、湿度：90.0%、风向：东北风、光线：灯光、自然光。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡。直接经济损失为人民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（¥1288694.00）。包含丧葬费、一次性死亡赔偿金、被扶养人生活费等。
六、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后处理情况
（四）事故应急处置评估
事故发生后，医疗机构、公安机关等部门接到事故报告，立刻赶往事故现场，各部门相互配合，各司其职。全体救援人员自始至终贯彻“救人第一、科学施救”的指导思想，成功处置了这起事故。
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
七、事故原因分析
（一）直接原因分析
王＊发安全意识淡薄，进入罐体内部进行清洁，在未采取任何安全防护措施情况下冒险进入有限空间作业，因作业过程中吸入槽罐车罐体内气体导致窒息昏迷后抢救无效死亡，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因分析
八、事故责任认定以及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议。
1.王＊发：文山市追栗街＊汽车修理服务中心经营者。安全意识淡薄，对槽罐车罐体没有进行危险因素识别，在作业场所不具备安全生产条件的情况下，冒险进入有限空间作业；在未采取任何安全防护措施情况下冒险进入有限空间作业吸入槽罐车罐体内气体导致窒息死亡事故发生。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定。王绍发对此次事故的发生负有直接责任。建议由文山市应急管理局调查处理。
2.刘＊：槽罐车驾驶员。未对槽罐车罐体内危险因素进行辨识，未采取或执行相关安全防范措施。王＊发在槽罐车罐体内进行有限空间作业时，刘＊未按照公司制定的《车辆清洗制度》规定之3.5“凡有作业人员进行检查或作业时，罐车孔外均须设专职监护人员，且一名监护人员不得同时监护两个作业点”的规定进行监护。刘＊对事故的发生负有间接责任，建议由盐池县＊汽车服务中心按照单位内部管理规定进行处理，并将处理结果报文山市应急管理局。
3.刘＊伟：盐池县＊汽车服务中心投资人。安全生产管理履职不到位，主要表现为：一是落实安全生产教育培训制度不到位，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是未检查本单位安全生产工作状况，未能及时进行安全生产隐患排查治理，以上工作失责。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”的规定。刘＊伟对事故的发生负有主要领导责任。建议由文山市应急管理局调查处理。
4.张＊：盐池县＊汽车服务中心副总经理，安全生产负责人。安全生产管理履职不到位，主要表现为：一是未组织开展本单位安全生产教育和培训，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，以上工作失责。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”的规定，张＊对事故的发生负有主要管理责任。建议由文山市应急管理局调查处理。
1.盐池县＊汽车服务中心。安全生产管理履职不到位，具体表现为：一是落实安全生产教育培训制度不到位，未向刘＊如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是未检查本单位安全生产工作状况，未能及时进行安全生产隐患排查治理。三是虽然制定了单位《安全生产教育培训制度》《从业人员教育培训制度》《有限空间作业管理制度》等，但未能执行、落实制度，操作规程形同虚设，以上工作失责。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。该中心对事故的发生负有主要管理责任，建议由文山市应急管理局调查处理。
2、文山市追栗街＊汽车修理服务中心。安全生产主体责任缺失，作业场所不具备安全作业条件。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”的规定。该中心对事故的发生负有主要管理责任，建议由文山市应急管理局调查处理。
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